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A assistência à saúde, desde o planejamento familiar até o pré-natal, parto e cuidado neonatal, é determinante para redução da mortalidade materna e infantil. No entanto, seu impacto é profundamente condicionado por desigualdades estruturais que atravessam o território brasileiro e refletem a interação entre determinantes individuais e contextuais. Essas desigualdades são complexas e resultam de uma combinação de características individuais (etnia/cor da pele, escolaridade, renda, idade) e contextuais (geografia, estrutura e disponibilidade dos serviços de saúde, e níveis de riqueza). Apesar dos avanços, a maior parte das análises sobre mortalidade ainda aborda esses determinantes de forma fragmentada, o que limita a compreensão da intersecção de desigualdades e de como múltiplas vulnerabilidades se acumulam em grupos específicos.
Com este estudo, propomos superar essa limitação e adotar uma abordagem integrada para explorar essa realidade, considerando múltiplas dimensões sociais, econômicas e territoriais que estruturam as desigualdades em saúde. Ao analisar como essas características estão interligadas, o estudo não apenas fornecerá uma compreensão mais profunda das iniquidades existentes, mas também se constituirá em um subsídio valiosíssimo e essencial para a revisão e a construção de políticas e estratégias públicas focadas na equidade, visando a uma redução mais eficaz e justa dos índices de mortalidade no Brasil.

Revisão de literatura: A estratégia de revisão de literatura para o projeto será sistemática e focada em identificar e sintetizar evidências sobre a intersecção de determinantes individuais e contextuais na qualidade da atenção pré-natal e ao parto, bem como nos desfechos de mortalidade materna e infantil no Brasil e em contextos socioeconômicos similares. Nossa prioridade será localizar estudos que subsidiem o nosso processo de análise e permitam contextualizar os nossos achados, de acordo com as especificidades da mortalidade infantil e materna no país.
As buscas incluirão artigos científicos e outras fontes relevantes, como relatórios técnicos e conjuntos de indicadores, em bases de dados eletrônicas. As pesquisas de artigos e outras fontes, incluindo relatórios técnicos e conjuntos de indicadores, utilizarão bases de dados eletrônicas como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, LILACS e Google Scholar. Também faremos buscas em sítios estratégicos como os do Ministério da Saúde (MS), do IBGE e das secretarias estaduais de saúde, complementadas por buscas gerais em motores de busca como Google.
Indicadores de mortalidade infantil e materna: Como indicadores de mortalidade, serão analisadas a taxa de mortalidade infantil e a razão de mortalidade materna utilizando dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC). Para o cálculo das taxas será necessária a vinculação entre os sistemas SINASC e SIM. A integração entre os sistemas permite identificar quais óbitos correspondem a nascimentos registrados, garantindo estimativas mais precisas das taxas de mortalidade infantil e materna e possibilitando análises mais detalhadas dos fatores associados à mortalidade. Essa etapa será conduzida por um pesquisador do Centro Internacional para Equidade em Saúde (ICEH), em um processo autorizado pelo Ministério da Saúde e aprovado por comitê de ética em pesquisa, garantindo a confidencialidade e a segurança dos dados.
Indicador de atenção pré-natal e parto: Como indicador de atenção ao pré-natal e ao parto, será utilizado o escore de co-cobertura de pré-natal e parto, construído a partir dos dados do SINASC.
Indicadores de características contextuais e individuais: Como indicadores contextuais, serão consideradas diferentes dimensões relacionadas ao território, ao acesso aos serviços de saúde e às condições econômicas. Entre elas, destaca-se a dimensão geográfica, que será analisada em múltiplos níveis de agregação territorial: municipal, regional de saúde, estadual e de grandes regiões geográficas.O acesso poderá ser avaliado tanto pela cobertura de serviços da atenção básica como pela estrutura dos serviços de saúde avaliando o número absoluto de hospitais, médicos e enfermeiros e disponibilidade de leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) adultos e neonatal. Para os indicadores de saúde, os dados serão obtidos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (https://cnes2.datasus.gov.br/) e do Sistema de Informação e Gestão da Atenção Básica (https://relatorioaps.saude.gov.br/).
Em relação às condições econômicas contextuais, serão incluídas métricas de riqueza, como Produto Interno Bruto (PIB) municipal e estadual, indicadores de emprego e renda, além de indicadores de qualidade de vida e privação como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) municipal e o Índice Brasileiro de Privação (IBP), o qual informa o nível de privação material considerando renda, escolaridade e condições do domicílio em diferentes agregados geográficos (setores censitários, municípios, estados, macrorregiões e nacional), permitindo avaliar a dimensão econômica contextual em diferentes níveis. Estes dados são provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Serão considerados também os efeitos de políticas públicas de saúde e socioeconômicas, como a presença de agentes comunitários de saúde e a proporção de pessoas cobertas por programas de transferência de renda, como o Programa Bolsa Família e o Benefício de Prestação Continuada.
A partir de 2026, poderão ser incorporados outros indicadores contextuais provenientes do Censo Demográfico que tenham relevância direta para pré-natal e parto, como indicadores de infraestrutura municipal (saneamento, água, população residente em moradias precárias), proporção de pessoas em situação de pobreza, índices de desigualdade de renda, como o coeficiente de Gini, fecundidade e nupcialidade, afiliação religiosa, pessoas com deficiência e informações específicas sobre populações quilombolas e indígenas.
Além de indicadores contextuais, também serão considerados indicadores individuais disponíveis no banco de dados do SIM e SINASC. Os principais incluem idade da mulher em anos completos; etnia/cor da pele (branca, parda, preta, amarela, indígena), escolaridade em anos completos e região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste).
Análise de equidade: Os dados serão processados e analisados inicialmente por estatística descritiva, obtendo as prevalências do indicador combinado de co-cobertura, taxas de mortalidade materna e infantil de acordo com os indicadores individuais e contextuais. Serão então calculadas medidas de desigualdades simples como razões e diferenças de acordo com os subgrupos populacionais e medidas complexas como o Slope Index of Inequality (SII) e o Concentration Index of Inequality (CIX). Adicionalmente, serão realizadas análises de intersecção, a partir dos dados vinculados do SINASC e do SIM, com o objetivo de identificar e mapear subgrupos populacionais que se situam na sobreposição de diferentes dimensões de desigualdade na determinação da atenção ao pré-natal e ao parto.

Metas:
1. Até o final do 12º mês de projeto, elaborar o mapeamento de subgrupos populacionais definidos pelos determinantes contextuais e individuais que mais fortemente influenciam a qualidade da atenção no pré-natal e no parto.
2. Meta: Até o 24º mês, calcular taxas de mortalidade para os subgrupos populacionais selecionados e produzir o primeiro rascunho de um artigo para publicação desses resultados.
3. Meta: Até o 36º mês, ter concluído o exercício de modelagem multinível, redigir um rascunho de artigo científico relatando os resultados da modelagem e elaborar relatório técnico final do projeto.
4. Durante a execução de cada etapa, manter um processo contínuo de disseminação de resultados relevantes para o público em geral, através de mídias sociais e de sítios web do nosso Centro de Equidade

Resultados Esperados
1. Mapeamento Detalhado das Desigualdades: Produção de tabelas, gráficos e mapas que apresentem de forma clara e intuitiva as desigualdades das taxas de mortalidade infantil e materna, em conjunto com os indicadores de determinantes individuais (etnia e escolaridade) e contextuais (infraestrutura de saúde, índices de privação). Isso permitirá uma identificação precisa das regiões e subgrupos mais vulneráveis.
2. Identificação de Padrões de Intersecção: Compreensão aprofundada de como diferentes determinantes individuais e contextuais se cruzam e se potencializam, criando padrões de vulnerabilidade específicos. Por exemplo, espera-se quantificar a magnitude de como a baixa escolaridade, combinada com a etnia indígena e a localização em áreas de difícil acesso na Região Norte, impacta cumulativamente a qualidade da atenção e o risco de óbito.
3. Modelos Preditivos de Risco: Desenvolvimento de modelos estatísticos que quantifiquem a contribuição relativa de cada determinante (e suas interações) para a probabilidade de acesso inadequado à atenção pré-natal/parto e para o risco de mortalidade infantil e materna. Esses modelos podem servir como ferramentas para compreender padrões de mediação de efeitos e identificar populações de alto risco.
4. Avaliação da Qualidade da Atenção Integrada: Quantificação do percentual de mulheres que recebem a atenção integrada e de qualidade ao pré-natal e ao parto e como este percentual varia em função dos determinantes estudados.
5. Disseminação: Publicação de, no mínimo, 2 artigos científicos em periódicos de alto impacto e a elaboração de relatórios técnicos detalhados com os achados do estudo, que serão disponibilizados para a comunidade científica e para os formuladores de políticas. Em paralelo, com o apoio da nossa equipe de comunicação, promoveremos continuamente a divulgação dos resultados do trabalho, com foco tanto na comunicação científica como na comunicação com a comunidade. Também utilizaremos canais de mídia de abrangência nacional, como a TV Brasil, por exemplo.