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A BVA ocorre em todo o mundo e tem impacto clínico, social e econômico, principalmente devido ao número elevado de hospitalizações no primeiro ano de vida. ( Collins; Chanock; Murphy, 2001.) No Brasil, estudos mostram que cerca de 60% a 70% dos lactentes internados por problemas respiratórios nos meses de outono e inverno apresentam infecção por VSR. (Vieira SE et al., 2001) O tratamento padrão é principalmente suporte (oxigênio, hidratação, alimentação), a fisioterapia respiratória já é amplamente utilizada em alguns países, mas sua eficácia e segurança variam conforme a técnica e a gravidade do quadro (Roqué-Figuls et al., 2023).
No Brasil, as principais recomendações para fisioterapia respiratória em internação pediátrica e neonatal concentram-se em higiene de vias aéreas, reexpansão pulmonar, posicionamento, aspiração, inaloterapia, tosse assistida (Johnston et al., 2012). Em bronquiolite leve a moderada, técnicas modernas e suaves (expiração lenta, AFE lenta, limpeza rinofaríngea) podem oferecer melhora sintomática modesta, mas a evidência ainda é limitada (estudos com amostras pequenas e resultados heterogêneos) (Carvajal-Tello et al.,2024). Essas técnicas respiratórias têm como objetivo principal aliviar os sintomas da BVA decorrentes da obstrução das vias aéreas por secreções, hiperinsuflação pulmonar e, em alguns casos, atelectasias. Essas intervenções visam favorecer a diminuição do esforço e desconforto respiratório, prevenindo complicações associadas, como atelectasias e infecções secundárias (LANZA; GAZZOTTI; PALAZZIN, 2019).
Somado a isso, observa-se uma relação significativa entre o grau de desconforto respiratório e a necessidade de suporte ventilatório invasivo com os achados ultrassonográficos do diafragma, especialmente no que se refere à excursão diafragmática e ao seu espessamento (BUONSENSO et al., 2018). Estudos mostram que aumento da excursão e diminuição da fração de espessamento se associam à maior gravidade da bronquiolite, maior tempo de oxigênio e internação, e maior risco de falha do suporte não invasivo (Gómez-Zamora et al., 2022).
Portanto, ainda não há consenso na literatura quanto à indicação da técnica de ELPr em lactentes com bronquiolite viral aguda, tampouco sobre sua influência na gravidade da doença e nos parâmetros ultrassonográficos respiratórios.

3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado do tipo cruzado. O estudo será realizado no Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas – UFPel, no estado do Rio Grande do Sul. Seguindo a lista de informações CONSORT 2025 (ANEXO III).
3.2 População-Alvo
Lactentes (0-24 meses) diagnosticados com bronquiolite viral aguda, internados no Hospital Escola UFPEL.
3.3 Tamanho Amostral
O cálculo amostral foi realizado no software G*Power, considerando teste t pareado para comparação dos parâmetros ultrassonográficos diafragmáticos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Com base nos dados de excursão diafragmática descritos por El-Samea et al. (2023), adotou-se tamanho de efeito aproximado de 0,54, erro alfa de 5% e poder estatístico de 80%, resultando em amostra mínima estimada de 29 lactentes. Considerando possíveis perdas, recomenda-se acréscimo de 10% a 20%, totalizando aproximadamente 32 a 35 participantes.
3.4 Critério de Inclusão
Serão incluídos no estudo indivíduos de ambos os sexos, de até 24 meses de idade, que estejam internados no Hospital Escola da UFPel, diagnosticados com bronquiolite viral aguda.
3.5 Critério de Exclusão
Serão excluídos do estudo indivíduos que tenham passado por qualquer cirurgia torácica ou abdominal recente, ou que apresentem contraindicações à técnica proposta por quaisquer outros fatores clínicos relevantes, como doença do refluxo gastroesofágico, mal formações cardíacas, lesões neurológicas centrais e qualquer síndrome abdominal não identificada.
3.6 Desfechos e Instrumentos de medida
Serão registrados os sinais vitais pré e pós-intervenção, que compreendem a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio, medidas por meio de um monitor multiparamétrico disponibilizado pelo hospital escola. A frequência respiratória será obtida por meio da observação e contagem de respirações por minuto, utilizando um relógio de parede, e a ausculta pulmonar será realizada com estetoscópio BIC.
A medida da função diafragmática será avaliada por meio da ultrassonografia diafragmática, técnica de imagem que utiliza ondas sonoras de alta frequência para visualização das estruturas torácicas. Serão analisadas a fração de espessamento e a excursão diafragmática nos momentos pré e pós-intervenção.
Para avaliação da gravidade da doença será utilizada o Escore Clínico de Wang (ANEXO I), instrumento clínico validado para avaliação da gravidade da bronquiolite viral aguda em lactentes. Considera frequência respiratória, presença de sibilância, tiragens e condição geral do indivíduo doente, e cada item é pontuado de acordo com a condição clínica da criança. Classifica os casos em grave (9 a 12 pontos), moderada (4 a 8 pontos) ou leve (3 ou menos pontos) (WANG et al., 1992).
A avaliação da dor em lactentes hospitalizados é fundamental, considerando que, embora não consigam verbalizar, a dor pode impactar o conforto imediato e o neurodesenvolvimento (SPOSITO et al., 2017). Para essa avaliação, será utilizada a escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), composta por cinco categorias: face, pernas, atividade, choro e consolabilidade, com pontuação total variando de zero a dez (ANEXO II). A classificação da dor segue: leve (0–3), moderada (4–6) e intensa (7–10) (BUSSOTTI; GUINSBURG; PEDREIRA, 2015).
A randomização será realizada por meio de randomização simples, utilizando o método de cara ou coroa (sorteio), no qual cada participante terá igual probabilidade de ser alocado em qualquer um dos grupos, sem interferência dos pesquisadores. Para cada inclusão, será realizado um sorteio, garantindo uma distribuição aleatória e imprevisível dos participantes (MIOLA; ESPÓSITO; MIOT, 2024).
Os responsáveis legais pelos pacientes elegíveis para a pesquisa serão contatados e informados sobre o estudo (objetivos, procedimentos e possíveis riscos e benefícios). Todas as dúvidas serão esclarecidas e, após compreensão adequada, será realizada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis.
A caracterização da amostra será realizada a partir dos seguintes dados coletados diretamente dos prontuários médicos: idade, peso, altura, sexo, motivo da internação, data da internação, frequência de internações hospitalares no período de até um ano anterior à inclusão no estudo e presença de comorbidades associadas. Os dados serão organizados em forma de tabela. (APÊNDICE II)
Serão registradas as medidas pré e pós-intervenção, que compreendem os sinais vitais (frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio, mensuradas por monitor multiparamétrico, e frequência respiratória, obtida por contagem de respirações por minuto com auxílio de um relógio de parede). A ausculta pulmonar será realizada com estetoscópio, com pontos padronizados em ambos os hemicorpos: segundo espaço intercostal ao lado do esterno, sexto espaço intercostal e sexto espaço intercostal lateralmente.
A função diafragmática será avaliada por ultrassonografia, contemplando as medidas de excursão diafragmática (ED) e fração de espessamento diafragmático (TFdi), utilizando o aparelho SonoSite M-Turbo, disponibilizado pela Unidade pediátrica do Hospital Escola, conforme acordo prévio.
As avaliações ultrassonográficas serão realizadas em dois momentos:
1. Pré-intervenção, imediatamente antes da aplicação do protocolo de fisioterapia respiratória;
2. Pós-intervenção imediato, logo após a conclusão do protocolo, para análise do efeito agudo da técnica sobre a função diafragmática.
Os lactentes serão avaliados em posição semi-reclinada durante todo o procedimento, em respiração espontânea e tranquila, preferencialmente em momentos de conforto, excluindo períodos de choro, agitação ou tosse ativa. Quando necessário, poderão ser utilizadas estratégias de conforto, como chupeta ou técnicas de distração, aguardando-se o lactente se acalmar ou adormecer para realização das medidas.
3.7.1 Excursão diafragmática
A excursão diafragmática será avaliada com transdutor convexo de 3–5 MHz, utilizando o fígado como janela acústica para visualização do hemidiafragma direito.
A sonda será posicionada na região subcostal direita, entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior, orientada medialmente, cranialmente e dorsalmente, de modo que o feixe ultrassonográfico permaneça perpendicular à cúpula do hemidiafragma direito.
Inicialmente o diafragma será identificado em modo B como uma linha ecogênica única. Em seguida, a mensuração será realizada em modo M, no qual, durante a inspiração, o movimento do diafragma em direção à sonda será visualizado como deflexão positiva do traçado, enquanto a expiração será observada como deflexão negativa em direção à linha de base.
A excursão diafragmática será definida como a distância vertical entre a posição do diafragma ao final da expiração e sua posição ao final da inspiração, representando o deslocamento do hemidiafragma direito. Serão analisados e registrados pelo menos três ciclos respiratórios consecutivos, sendo utilizada a média das medidas válidas para análise.
3.7.2 Espessura diafragmática e fração de espessamento (TFdi)
A espessura diafragmática será avaliada com transdutor linear de alta frequência (10–12 MHz).
O transdutor será posicionado no nono ou décimo espaço intercostal, próximo à linha axilar média, perpendicularmente à parede torácica, para visualização da zona de aposição do diafragma, localizada entre 0,5 e 2 cm abaixo do seio costofrênico.
A espessura do diafragma será registrada em modo M, com velocidade de varredura ajustada para permitir visualização de pelo menos três ciclos respiratórios em uma mesma imagem. O diafragma será identificado pelas duas linhas paralelas hiperecogênicas correspondentes às membranas pleural e peritoneal.
Serão mensuradas:
● TEE: espessura ao final da expiração
● TEI: espessura ao final da inspiração
A fração de espessamento diafragmático será calculada por:
TFdi=TEI−TEE​/TEE×100
Serão consideradas válidas apenas imagens nas quais as membranas pleural e peritoneal possam ser claramente identificadas durante todo o ciclo respiratório. Para ambas as variáveis, será utilizada a média de três medidas válidas consecutivas.
A duração estimada de cada avaliação ultrassonográfica será de aproximadamente cinco minutos por participante, sendo repetido o mesmo protocolo nos momentos pré e pós-intervenção.
Todas as avaliações ultrassonográficas serão realizadas por avaliador único, previamente treinado e experiente, cego quanto ao protocolo de intervenção e ao momento da avaliação (pré ou pós-intervenção), buscando minimizar viés de aferição.



3.7.3 Escalas de avaliação
O Escore Clínico de Wang será utilizado para avaliar a gravidade da bronquiolite viral aguda (WANG et al., 1992) e a dor será mensurada por meio da Escala FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (BUSSOTTI; GUINSBURG; PEDREIRA, 2015). As escalas serão aplicadas após a verificação dos sinais vitais e antes do início da intervenção, sendo reaplicadas imediatamente após a intervenção (antes da ultrassonografia) e após 30 minutos.
3.7.4 Protocolo de intervenção
A técnica de expiração lenta prolongada será aplicada por um único pesquisador, devidamente treinado, da seguinte forma: o terapeuta posiciona a região hipotenar de uma mão sob a incisura esternal e a região hipotenar da outra mão abaixo da cicatriz umbilical. Ao final da expiração, é aplicada pressão suave por 3 segundos com ambas as mãos, direcionando o paciente ao volume de reserva expiratório. A mão torácica desloca-se no sentido crânio-caudal e a abdominal no sentido oposto. Repetindo por dois a três ciclos respiratórios, sendo a série será repetida de três a cinco vezes, com intervalos de repouso de aproximadamente um a três minutos (CONESA-SEGURA et al., 2018; LANZA et al., 2011).
Cada repetição será seguida de tosse induzida, por meio de estímulo mecânico com compressão na região lateral à traqueia, acima da fúrcula esternal, durante a fase inspiratória (SARMENTO, 2007). O

1.5 Hipóteses
Hipótese Nula: Em pacientes lactentes com bronquiolite viral aguda, ELPr não terá efeito sobre a ultrassonografia diafragmática.
Hipótese Alternativa: Em pacientes lactentes com bronquiolite viral aguda, a técnica ELPr terá efeito sobre a ultrassonografia diafragmática.
- Escore na escala de gravidade da doença diminuirá;
- Fração de espessamento diafragmática terá alteração;
- Excursão diafragmática terá alteração;
- Sinais vitais ficarão mais próximos do esperado para a idade;
- Diminuirá o desconforto respiratório;
- Técnica não causará dor/desconforto.