Nome do Projeto
Efeito do diâmetro do preparo na desinfecção dos canais radiculares, dor pós-operatória e sucesso do tratamento endodôntico: Ensaio Clínico Randomizado
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
02/01/2020 - 30/12/2023
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
O preparo do canal radicular é uma das etapas mais importantes no que se refere ao sucesso do tratamento endodôntico A ocorrência de paredes não instrumentadas resulta em áreas com restos teciduais e bacterianos, o que pode favorecer um desfecho desfavorável no tratamento endodôntico. No entanto, um desgaste excessivo da estrutura dentinária leva a uma maior incidência de trincas radiculares, fraturas, e desvio da trajetória original do canal radicular. Desta forma, este estudo tem como objetivo avaliar a influência do diâmetro de preparo em diferentes desfechos endodônticos: como desfecho primário será avaliado o reparo radiográfico de lesões periapicais, e como desfechos secundários, a desinfecção dos canais radiculares e a dor pós operatória até 07 dias após o tratamento endodôntico. Serão recrutados 70 pacientes com necessidade de tratamento endodôntico em molares inferiores com necrose pulpar e lesão radiográfica apresentando índice PAI ≥3, os quais serão divididos de forma randomizada em dois grupos: 1) preparo com lima única; 2) preparo com alargamento de um diâmetro superior ao primeiro instrumento utilizado. A instrumentação dos canais radiculares será feita com o sistema reciprocante Reciproc (VDW) e irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%. Ao fim do preparo dos canais radiculares, será realizada coleta bacteriana dos canais radiculares para quantificação do DNA bacteriano, utilizando um primer universal 16S. Para avaliação da dor pós-operatória será utilizada uma escala numérica (0 a 10) sendo 0 a “ausência de dor” e 10 a “pior dor possível”, aplicada após 24h, 48h e 7 dias. A avaliação do sucesso radiográfico se dará através do índice periapical (PAI), um sistema de escores de 5 pontos. Tal avaliação ocorrerá em 6, 12 e 24 meses, quando será considerado ainda, o sucesso clínico do tratamento, levando em conta a ausência de sintomatologia dolorosa, ausência de fístula ou tumefação nos tecidos circundantes, dente com mobilidade normal e em função na arcada dental. Será avaliada a associação do diâmetro do preparo no desfecho primário e secundários através de testes estatísticos selecionados de acordo com a distribuição dos dados, em testes a serem selecionados (p=0,05).

Objetivo Geral

Comparar através de um ensaio clínico randomizado (ECR), a influência do diâmetro de preparo no sucesso do tratamento endodôntico de molares inferiores com necrose pulpar e lesões periapicais visíveis radiograficamente, através da avaliação do sucesso clínico-radiográfico do tratamento, nos períodos de 6, 12 e 24 meses.

Justificativa

O preparo do canal radicular consiste em uma das etapas mais decisivas no que se refere ao sucesso do tratamento endodôntico, pois é através da instrumentação e da irrigação/aspiração com soluções irrigadoras antissépticas que se promove a remoção de restos teciduais e de dentina infectada pelas bactérias no interior do sistema de canais radiculares (SCR) (WEIGER et al., 2006). Novas técnicas, e novas tecnologias de instrumentação tem sido elaboradas no intuito de substituir as limas manuais que, por serem produzidas em de aço inoxidável, possuem baixo grau de flexibilidade, estando, portanto, mais propensas a criar deformações como desvios, perfurações, transporte apical e retificação de canais curvos (BERGMANS et al., 2003; DEPLAZES et al., 2001; KUNERT et al., 2010).
Frente a estas deficiências, em 1988 foi proposto o uso de ligas de níquel-titânio (NiTi) para confecção de instrumentos endodônticos mais flexíveis (WALIA et al., 1988), sendo sua biocompatibilidade, flexibilidade, eficiência de corte e memória elástica posteriormente comprovadas (GAMBILL et al., 1996; KIM et al., 2012; THOMPSON 2000; WALIA et al., 1988).
Os Sistemas Rotatórios produzidos com a liga de níquel-titânio e acionados em rotação contínua de 360° foram implantados com a finalidade de diminuir as falhas das técnicas manuais e aumentar o nível de segurança do preparo (TAVARES et al., 2015) e, seu uso popularizou-se ao tornar o tratamento endodôntico mais ágil e eficiente (RUPP 2007; YANG et al., 2007). Entretanto, apesar de diminuir significativamente o tempo de trabalho (AQUINO et al., 2015), o uso da instrumentação em movimentos de rotação contínua, apresentou algumas falhas, como altos índices de fratura do instrumento devido fadiga cíclica e de flexão (PRICHARD et al., 2012; SATTAPAN et al., 2000).
Yared (2008) propôs então, uma técnica onde apenas um instrumento em movimento recíproco, de 144° no sentido horário e 72° no sentido contrário, foi utilizado. Tendo como base as forças balanceadas de Roane (ROANE et al., 1985), esta técnica, a qual utiliza o conceito de single-file, ou seja, apenas um instrumento para o preparo do canal radicular, objetivou a redução da fadiga do instrumento, já que diminui o estresse gerado à este, e a redução do tempo de trabalho, o que possibilitou a realização de uma instrumentação mais rápida (PAQUE et al., 2011). Com o sucesso e aprovação da instrumentação reciprocante, foram criados então, diversos sistemas que realizam a instrumentação do SCR com uma única lima e uso do movimento recíproco.
Entretanto, a velocidade de execução do preparo mecânico com instrumentos mecanizados, a modelagem do canal radicular e a facilidade de seleção de um cone de guta-percha principal, não indicam que houve correta desinfecção do SCR. A literatura relata que mesmo após a instrumentação dos canais radiculares, e mesmo com o uso da irrigação ultrassônica passiva, ainda pode se observar restos de tecidos pulpares no canal principal e em extensões do canal (WEINE et al., 1988; PAQUÉ et al., 2011). Resultados de estudos utilizando micro-CT revelam que as técnicas atuais de preparo dos canais radiculares deixam de 10 a 50% das paredes dos canais radiculares intocadas. Tais percentuais se referem a canais de secção transversal circular, enquanto em canais ovais ou achatados, o percentual de paredes que não são tocadas durante o preparo é ainda maior (PAQUÉ et al., 2011; PETERS et al., 2015; SIQUEIRA JR et al., 2018). A ocorrência de paredes não instrumentadas resulta em áreas com restos teciduais e bacterianos, que tampouco são atingidos pela irrigação dos canais radiculares (SIQUEIRA JR. et al., 2018; LACERDA et al., 2017), o que pode ter como consequência um desfecho desfavorável do tratamento endodôntico (RICUCCI et al., 2009). Desta forma, parte da comunidade científica defende que o preparo com diâmetros maiores são importantes para redução da contaminação bacteriana no sistema de canais radiculares, (WEIGER et al., 2006; SALZGEBER et al., 1977; CHOW 1983; SHUPING et al., 2000; SIQUEIRA et al., 1999; DALTON et al., 1998, JARA et al., 2018; CARD et al., 2002, ALBRECHT et al., 2004, MARINHO et al., 2012; PLOTINO et al., 2014).
No entanto, o preparo com maior diâmetro cirúrgico também poderia ocasionar um maior risco de ocorrência de trincas dentinárias e transporte apical, enquanto preparos conservadores cumprem o objetivo de preservação dentinária, reduzindo o risco à fratura e respeitando a trajetória original do canal radicular (LOPEZ et al., 2008, CAPAR et al., 2015).
De acordo com Almeida et al., (2019), a anatomia original da região apical dos canais radiculares é mais ampla que os instrumentos normalmente utilizados para o preparo destes canais. No entanto, ao se lançar mão de instrumentos de maior diâmetro, parece impossível que a instrumentação completa destas áreas seja realizada sem a ocorrência de desvios, perfurações ou enfraquecimento radicular. Desta forma, a limpeza e desinfecção dos canais radiculares deve ser realizada as custas de uma irrigação mais eficiente.
Apesar do preparo cirúrgico mais amplo proporcionar uma diminuição nas áreas não preparadas do canal radicular, de promover uma melhor desinfecção, melhor irrigação e reparo apical mais rápido (RODRIGUES et al., 2017, JARA et al., 2018, PÉREZ et al., 2018, SIQUEIRA et al., 2018), estudos clínicos tem relatado que o aumento do diâmetro de preparo não está diretamente associado a um maior sucesso do tratamento endodôntico (SAINI et al., 2012, SOUZA et al., 2012). Cabe salientar que tais estudos clínicos avaliaram apenas o efeito do diâmetro apical utilizando instrumentação manual, sendo que até o momento não há relatos de estudos comparando o efeito do diâmetro do preparo utilizando a instrumentação reciprocante.
Sendo assim, na ausência de estudos comparando o efeito do alargamento do diâmetro apical durante o preparo biomecânico utilizando sistema reciprocante no sucesso do tratamento endodôntico, este estudo se faz relevante para a geração de novas evidências nesta área.

Metodologia

Serão recrutados pacientes com necessidade de realização de tratamento endodôntico com o objetivo de avaliar dor pós-operatória, e o sucesso clínico e radiográfico após o tratamento endodôntico.
Tais avaliações serão realizadas em molares inferiores com tecido pulpar necrosado e lesão periapical visível radiograficamente, classificada como ≥ 3 de acordo com o Periapical Index (PAI). O efeito de dois protocolos de instrumentação de canais radiculares com sistema reciprocante, os quais resultarão em diâmetros distintos de preparo, será investigado na regressão da lesão endodôntica, e consequentemente no sucesso do tratamento. No primeiro grupo, será utilizado preparo com lima única, resultando em um menor diâmetro apical, e preparo mais conservador; enquanto no segundo grupo será realizado alargamento adicional do diâmetro apical, utilizando um instrumento subsequente, de maior calibre.
Como desfechos secundários serão avaliados: a dor pós-operatória e a redução da contagem total de bactérias dos canais radiculares. Após a finalização do tratamento, os dentes serão reavaliados em 6, 12 e 24 meses. Após confirmado o diagnóstico de necrose pulpar, será realizada a radiografia inicial onde será avaliada a presença de lesão periapical (PAI ≥ 3). Os pacientes receberão anestesia e Em seguida, será feita a remoção do tecido cariado ou material restaurador, seguido do isolamento absoluto. Após localizada embocadura dos canais radiculares, será feita a remoção do teto da câmara pulpar com pontas diamantadas de extremidade inativa e exploração dos canais conforme anatomia do canal, alternando com solução irrigadora. A irrigação será realizada usando-se solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (NaOCl; Asfer, São Caetano do Sul, SP). Todos os dentes receberão um volume de 2mL de irrigante a cada intervalo de instrumentação ou troca do instrumento, ou um total de 20 mL de solução irrigadora por canal radicular. Neste momento, será realizado o sorteio o qual irá determinar o grupo no qual o tratamento será alocado (preparo com lima única ou instrumentação dos canais radiculares com alargamento adicional do diâmetro apical). A partir daí, serão realizados os procedimentos conforme descrito abaixo, seguido da confecção de restauração coronária.

Grupo 1 - Preparo utilizando sistema reciprocante com lima única

Para seleção das limas a serem utilizadas, primeiramente se realizará uma análise da radiografia inicial. A maioria dos canais radiculares dos molares inferiores apresentam-se parcialmente visíveis ou invisíveis na radiografia, sendo portanto, considerados canais estreitos, e consequentemente, o instrumento Reciproc (diâmetro 25.08), será o instrumento selecionado. Nos casos de canais médios ou amplos, onde uma lima manual #20 ou #25 seja capaz de alcançar o comprimento de trabalho provisório, a instrumentação será realizada com o instrumento Reciproc R40 (diâmetro 40.06). Quando um instrumento #30 alcançar o comprimento de trabalho provisório, o canal pode ser considerado amplo, devendo ser instrumentado com uma lima Reciproc R50 (diâmetro 50.05). Nos casos alocados no grupo 1, os canais serão tratados utilizando o preparo biomecânico com lima única, e por conseguinte o instrumento Reciproc selecionado será introduzido no canal, ativado pelo motor elétrico X-Smart Plus Malleifer (Dentsply) e a ele aplicado movimentos de vai e vem (bicadas) com amplitude de cerca de 3mm. Será aplicada uma pressão apical suave, combinado com tração contra as paredes laterais, de acordo com as instruções do fabricante. O comprimento do dente será determinado eletronicamente, com o uso do localizador apical (RomiApex A-15 – Romidan Dental Solution, Israel). Após a obtenção do comprimento do dente, será realizada patência foraminal (no comprimento real do dente) com uma lima manual de calibre #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), e preparo com o sistema reciprocante a uma distância apical de 1 mm aquém do comprimento real do dente (CRD). A cada três movimentos de vai e vem e a cada retirada do canal, o instrumento será limpo com gaze estéril e NaOCl. Este procedimento será repetido até o instrumento atingir o comprimento de trabalho.
Ao final do preparo, 5ml de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, PR) serão utilizados para remoção de smear layer, aguardando um período de três minutos para sua atuação. Por fim, 5ml de NaOCl serão empregados para irrigação final, após uso do agente quelante. A seguir, o canal radicular será seco com pontas de papel absorvente de tamanho de acordo com o preparo, e então, na ausência de exsudato e dor, será realizada a prova radiográfica do cone. Dentes com sintomatologia receberão medicação intracanal e esses pacientes serão excluídos do estudo, porém terão o tratamento finalizado. A obturação será executada com cones de guta-percha de tamanho de acordo com a lima usada no preparo e cimento AH Plus (Dentsply), empregando-se a técnica do cone único e cones de guta-percha do sistema Reciproc. O excesso de guta-percha será removido com condensadores aquecidos e mecha de algodão embebida em álcool. Por fim, será realizada a restauração com resina composta de forma direta e radiografia periapical final. Nos casos que houver indicação de restauração indireta ou à pino/núcleo, os pacientes serão referenciados para o estágio intramuros do qual foram originários.
Grupo 2 - Preparo utilizando sistema reciprocante com alargamento dos canais radiculares
Inicialmente, os indivíduos alocados neste grupo terão os procedimentos de atendimento semelhante ao grupo de preparo com lima única, conforme protocolo já descrito acima, exceto pelo fato de que haverá uma complementação do preparo, gerando um maior alargamento do diâmetro cirúrgico do canal radicular.
Será observada a anatomia original dos canais radiculares para determinação da lima de preparo inicial e, posteriormente, será usada uma lima subsequente, de diâmetro imediatamente maior que a primeira, promovendo o alargamento do preparo. Nos casos em que a lima exploratória for: a de calibre #15 será utilizada a Reciproc R25 (25.07) e na sequencia o alargamento do preparo com uma R40 (40.06); quando a lima exploratória apresentar calibre #20 ou #25, será utilizada primeiramente a R40 (40.06) e na sequência, um instrumento R50 (50.05). Nos casos onde a exploração for efetuada com limas de diâmetro igual ou superior ao calibre #30, será utilizada a R50 (50.05), porém, na ausência de limas reciprocante do sistema Reciproc com diâmetro maior ao R50, essas casuísticas serão excluídas do estudo. Nestes casos, os dentes serão normalmente obturados e restaurados sem qualquer prejuízo para o paciente.
Independendo do grupo de alocação, nenhum medicamento será prescrito aos pacientes, que serão apenas instruídos a tomar Paracetamol (750 mg a cada 6 horas) ou Ibuprofeno (600 mg a cada 6 horas) se houver dor. Se o paciente fizer uso do medicamento e ainda assim persistir dor intensa, será orientado a entrar em contato com o operador ou pesquisador responsável para novo atendimento.
Para avaliação da intensidade da dor dos pacientes será aplicada uma escala de avaliação numérica, validada em Português por Ferreira-Valente et al. (2011). A escala será aplicada em momentos distintos: na primeira consulta após exame clínico completo, e, após o preparo biomecânico e obturação dos canais radiculares (passadas 24, 48 horas e 7 dias)
Cada dente tratado será classificado de acordo com a qualidade da obturação, da restauração coronária e das condições dos tecidos periapicais (CRAVEIRO et al., 2015). O sucesso clínico será avaliado considerando os seguintes fatores, conforme as diretrizes da AAE, American Association of Endodontists, 1994: ausência de sintomatologia dolorosa, ausência de fístula ou tumefação nos tecidos circundantes, dente com mobilidade normal e em função na arcada dental.
O sucesso radiográfico será avaliado por um observador calibrado, através do Coeficiente de Correlação Intraclasse, e cegado em relação ao grupo experimental, nos períodos de 6, 12 e 24 meses. A avaliação radiográfica será feita utilizando o “índice periapical” (PAI, Periapical Index), proposto por Orstavik et al. (1986). Serão considerados como sucesso os escores 1 (estrutura óssea periapical normal) e 2 (pequenas alterações na estrutura óssea, sem desmineralização). Os demais escores serão considerados como fracasso: 3 (alterações na estrutura óssea, com perda mineral difusa), 4 (periodontite apical, com área radiolúcida bem definida) e 5 (periodontite apical severa, com características de exacerbação). Nos dentes multirradiculados, será computado o pior escore como representativo deste elemento dentário.
De acordo com o Periapical Index (PAI), PAI = 1 corresponde a estruturas periapicais com aspecto radiográfico normal; PAI = 2, pequenas alterações na estrutura do tecido ósseo; PAI = 3, alterações na estrutura do tecido ósseo, com alguma perna mineral; PAI = 4, periodontite apical, com área radiolúcida bem definida; PAI = 5, periodontite apical severa, com elementos indicativos de expansão da lesão.
As radiografias serão avaliadas por dois examinadores calibrados que serão cegos para o tratamento realizado. Quando for constatado o insucesso do tratamento endodôntico o retratamento será realizado. A análise estatística será realizada através do software SPSS versão 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Serão realizadas análises descritivas dos dados referentes aos dentes incluídos no estudo, ocorrência de dor pré e pós operatória, e índices de sucesso do tratamento endodôntico.

Indicadores, Metas e Resultados

Desfecho Primário:
- Avaliar, através de um ensaio clínico randomizado (ECR), a influência do diâmetro de preparo no sucesso clínico e na regressão da lesão periapical de dentes necróticos e com periodontite apical crônica, por meio do índice PAI, nos períodos de 6, 12 e 24 meses.

Desfechos Secundários:
- Avaliar, através de um ECR, a influência do diâmetro de preparo na redução da contagem bacteriana através do real time PCR, de canais radiculares de molares inferiores com necrose pulpar e lesões periapicais visíveis radiograficamente;
- Avaliar, através de um ECR, a influência do diâmetro de preparo na presença e na intensidade de dor pós-operatória de molares inferiores com necrose pulpar e lesões periapicais visíveis radiograficamente;
- Avaliar, através de um ECR, a influência do diâmetro de preparo no sucesso clínico de molares inferiores com necrose pulpar e lesões periapicais visíveis radiograficamente, após 6, 12 e 24 meses.

Equipe do Projeto

NomeCH SemanalData inicialData final
ALINE DE LIMA HARTER
EDUARDA CARRERA MALHÃO
FERNANDA GERALDO PAPPEN4
Fabio de Almeida Gomes
SAMANTHA RODRIGUES XAVIER

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