Nome do Projeto
Avaliação clínica, radiográfica e histológica de terceiros molares inferiores submetidos à coronectomia: estudo prospectivo
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
17/03/2020 - 17/03/2024
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
A coronectomia, ou odontectomia parcial intencional, é uma técnica cirúrgica desenvolvida com o intuito de minimizar as complicações que podem ocorrer ao nervo alveolar inferior durante a extração de terceiros molares retidos. Foi descrita pela primeira vez em 1984 por Ecuyer e Debien e até hoje é considerada controversa, todavia a literatura atual tem apresentado a coronectomia como uma técnica viável quando há sinais radiográficos de íntima relação do canal mandibular com as raízes de terceiros molares retidos. Assim, o objetivo com este estudo será analisar e acompanhar, clínica e radiograficamente, terceiros molares inferiores submetidos ao procedimento de coronectomia, observando as possíveis complicações pós-operatórias e taxas de sucesso da técnica. Este estudo clínico prospectivo será realizado em uma amostra de no mínimo 50 terceiros molares inferiores retidos cujas raízes apresentarem sinais radiográficos de íntima relação com o canal mandibular e que não apresentarem contra-indicação clínica para realização do procedimento cirúrgico de coronectomia. O estudo será dividido em uma primeira etapa epidemiológica, onde serão analisados os dados do paciente, como sexo, idade, presença de patologias de base e fármacos utilizados no pré e no pós-operatório, assim como do dente à ser submetido ao procedimento, em relação à sua posição na radiografia panorâmica pré-operatória. Na segunda etapa, denominada clínica, será realizada avaliação clínica e radiográfica 7, 90 e 360 dias após o procedimento cirúrgico, com relação à presença de dor, edema, infecção, exposição óssea ou do fragmento dentário, formação óssea e migração do remanescente radicular, bem como avaliação histopatológica do remanescente radicular quando houver necessidade de remoção.

Objetivo Geral

OBJETIVO GERAL Analisar e acompanhar, clínica e radiograficamente, terceiros molares inferiores
submetidos ao procedimento de coronectomia, dos pacientes atendidos pelo Programa de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), em todos os
seus cenários (Hospital Escola – bloco cirúrgico e ambulatórios - e Faculdade de Odontologia –
ambulatório) observando as possíveis complicações pós-operatórias e taxas de sucesso desta técnica.

Justificativa

O objetivo do tratamento odontológico é preservar, melhorar ou restabelecer a saúde oral, minimizando ou eliminando riscos. A exodontia de terceiros molares inferiores retidos é um procedimento rotineiramente realizado no consultório odontológico e instituições de ensino de odontologia, apresentando riscos de complicações como fratura mandibular, parestesia, infecção, dor e edema. O procedimento de coronectomia ou odontectomia intencional parcial objetiva minimizar este risco em dentes que apresentem intima relação com o NAI e que necessitem de remoção. Assim, verificar variáveis presentes nos pacientes que são submetidos ao procedimento, incidência de complicações e taxa de sucesso são de suma importância para guiar o plano terapêutico e indicação cirúrgica.
O projeto foi inicialmente previsto para 5 anos, mas até o momento temos pacientes em acompanhamento de 4 anos, mas a maioria ainda nâo completou nem a metade deste período. Por duas vezes tivemos sem raio-x Panorâmico na faculdade de Odontologia por meses, o que atrasou bastante o acompanhamento. Somado a isto temos muitos pacientes que abandonaram o estudo. Sendo assim ainda não atingimos o "n" inicial previsto e provavelmente teremos de aumentá-lo devido as novas publicações sobre o tema neste período.

Metodologia

1. DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de um estudo clínico prospectivo, que será realizado em uma amostra de conveniência. Esta amostra será composta por terceiros molares inferiores impactados, de pacientes que procuraram por tratamento de exodontia nos ambulatórios da residência de CTBMF/UFPel, e forem submetidos ao procedimento de coronectomia. Todos os atendimentos cirúrgicos ambulatoriais serão realizados pelos alunos do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, entre janeiro de 2015 e dezembro de 2019, em todos os seus cenários de atuação (Hospital Escola – bloco cirúrgico e ambulatórios - e Faculdade de Odontologia – ambulatório). Rotineiramente, a Residência realiza o procedimento de coronectomia em pacientes que apresentam indicações cirúrgicas estabelecidas na literatura, sendo elas: íntimo contato do terceiro molar inferior com o canal mandibular, avaliado por meio de um exame radiográfico panorâmico, sendo que o mesmo não deve apresentar patologia periodontal, infecção ou perda de vitalidade. O protocolo utilizado é da técnica cirúrgica descrita por Pogrel (2004) e a realização de exames radiográficos pré-operatórios e no pós-operatório imediato, 90 dias e 360 dias. Ainda, se houver exposição e/ou infecção do fragmento dentário remanescente no período pós-operatório, o mesmo é removido. 2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Este estudo somente será iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFPel. À cada um dos pacientes atendido no Programa de Residência com indicação clínica e radiográfica de coronectomia, será explicado todo o procedimento, evidenciando as razões para realiza-lo, e será entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da pesquisa (Anexo 1). Após a leitura deste TCLE, se o paciente aceitar participar voluntariamente do estudo, o mesmo será incluído na amostra. Ressalta-se que todos os pacientes em atendimento pelo Programa de Residência em CTBMF, independente de aceitarem participar do estudo, terão o procedimento cirúrgico realizado. 3. AMOSTRA A amostra será composta por no mínimo 50 terceiros molares inferiores inclusos ou impactados submetidos ao procedimento cirúrgico de coronectomia, que deverão ser acompanhados clínica e radiograficamente por um período de 5 anos. O tamanho da amostra foi definido com base nos estudos clínicos encontrados na literatura, que utilizam este tamanho mínimo de amostra para seus estudos, conforme tabela apresentada por LEIZEROVTZ & LEIZEROVTZ, 2013. Deverão ser incluídos no estudo os terceiros molares inferiores inclusos ou impactados: - cujas raízes apresentarem sinais radiográficos de íntima relação com o canal mandibular, segundo os critérios descritos por Freedmann (1992), Blaeser (2003), Sedaghatfar, August e Dodson (2005) e Renton et al. (2005); - e que não apresentarem as contra-indicações clínicas para realização do procedimento cirúrgico de coronectomia, descritas por Pogrel (2007). Serão excluídos os terceiros molares inclusos ou impactados dos pacientes que não realizarem o acompanhamento pós-operatório preconizado para estes casos (realizados aos 7, aos 90 e aos 360 dias após o procedimento cirúrgico).
4. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL O estudo será divido em etapa epidemiológica (1ª etapa) onde serão analisados dados do prontuário e da radiografia pré-operatória e etapa clínica (2ª etapa) onde serão analisadas as consultas e radiografias de controle. 1ª ETAPA: As variáveis coletadas em ficha especifica (anexo 2), nesta etapa serão:
I. Idade do paciente (em anos e em faixa etária)
II. Sexo do paciente
III. Presença de patologia de base, usando como critério:
1. Não apresenta patologias
2. Sim, descrição por extenso da patologia
Por exemplo: Diabetes Hipertensão Hepatite
IV. Elemento submetido ao procedimento
1. Elemento 38
2. Elemento 48
V. Classificação da retenção dentária, segundo Pell & Gregori (PETERSON, 2005), avaliada no exame radiográfico panorâmico pré-operatório (Figura 1):
1. Classe 1A– Coroa do terceiro molar inferior posicionada anterior ao ramo mandibular, cúspide do dente na altura do plano oclusal.
2. Classe 1B– Coroa do terceiro molar inferior posicionada anterior ao ramo mandibular, cúspide do dente entre o plano oclusal e a porção cervical do segundo molar.
3. Classe 1C– Coroa do terceiro molar inferior posicionada anterior ao ramo mandibular, cúspide do dente abaixo da porção cervical do segundo molar.
4. Classe 2A– Coroa do terceiro molar inferior posicionada parcialmente no interior do ramo mandibular, cúspide do dente na altura do plano oclusal.
5. Classe 2B– Coroa do terceiro molar inferior posicionada parcialmente no interior do ramo mandibular, cúspide do dente entre o plano oclusal e a porção cervical do segundo molar.
6. Classe 2C– Coroa do terceiro molar inferior posicionada parcialmente no interior do ramo mandibular, cúspide do dente abaixo da porção cervical do segundo molar.
7. Classe 3A – Coroa do terceiro molar inferior posicionada no interior do ramo mandibular, cúspide do dente na altura do plano oclusal.
8. Classe 3B– Coroa do terceiro molar inferior posicionada no interior do ramo mandibular, cúspide do dente entre o plano oclusal e a porção cervical do segundo molar.
9. Classe 3C– Coroa do terceiro molar inferior posicionada no interior do ramo mandibular, cúspide do dente abaixo da porção cervical do segundo molar.
VI. Classificação da retenção dentária, segundo Winter (PETERSON, 2005), também avaliada no exame radiográfico panorâmico pré-operatório (Figura 2):
1. Vertical
2. Mesioangular
3. Distoangular
4. Horizontal
5. Vestíbulo-lingual
6. Línguo-vestibular
7. Invertido
VII. Medicação pré-operatória utilizada:
1. Antibiótico
2. Antiinflamatório
3. Analgésico
4. Corticoide
5. Ansiolítico
6. Outra
VIII. Medicação pós-operatória utilizada:
1. Antibiótico
2. Antiinflamatório
3. Analgésico
4. Corticoide
5. Outra
Após coletada dos dados, estes serão tabulados em uma planilha específica do estudo, no Microsoft Excel 2013 (Anexo 2) e analisados por estatística descritiva no programa SPSS for Windows 14.0. 2ª ETAPA: Será realizada a avaliação clínica e radiográfica, de acordo com protocolo de acompanhamento 7 dias, 3 meses, 1 ano e anualmente até 5 anos pós-operatório, estabelecido em ficha específica (Anexo 3):
I. Análise pré-operatória
1. Relação radiográfica do elemento dentário com o canal mandibular
2. Relação clínica e radiográfica do elemento dentário com o meio bucal
a. Dente exposto ao meio bucal
b. Dente submucoso
c. Dente intraósseo
3. Presença de sintomatologia
a. Dor
b. Infecção
c. Parestesia
II. Avaliação clínica e radiográfica em:
1. 07 dias pós-operatórios
a. Avaliação da presença de dor, edema, infecção, deiscência de sutura, trismo, exposição óssea ou do fragmento, hemorragia e outras complicações.
b. Avaliação radiográfica da odontossecção e profundidade do remanescente em relação à crista óssea.
2. 90 dias pós-operatórios
a. Avaliação da presença de dor, edema, infecção, exposição óssea ou do fragmento.
b. Avaliação radiográfica para avaliação de formação óssea/migração do remanescente radicular.
3. 360 dias pós-operatórios e anualmente durante 5 anos
a. Avaliação da presença de dor, edema, infecção, exposição óssea ou do fragmento.
b. Avaliação radiográfica para avaliação de formação óssea/migração do remanescente radicular.
III. Necessidade de remoção do fragmento dentário
1. Análise Clínica
a. Avaliação presença de dor, edema, infecção, exposição do fragmento ou outras alterações.
2. Histológica*
a. Avaliação histológica do remanescente radicular extraído: condição pulpar, presença de remanescente de ligamento periodontal, presença de esmalte, presença de células inflamatórias ou de células de reabsorção dentinária e/ou óssea.
* A análise histológica não está inserida na rotina da pesquisa, porém a mesma será realizada a fim de esclarecer o processo envolvido na exposição/infecção do fragmento dentário e será realizada conforme estudo de Polat (2008). O material coletado que passará por avaliação histológica será previamente descalcificado em ácido nítrico à 5%. Posteriomente será corado pela técnica histoquímica da Hematoxilina e Eosina, analisado microscopicamente em microscópio óptico (Olympus 45C). Desta análise histológica, será gerado um laudo histopatológico para avaliação dos resultados. 3. Análise Radiográfica
Em todas as etapas do estudo que envolvem radiografias, o exame utilizado será o panorâmico, que serão realizadas na Clínica de Radiologia da FO UFPel, em um aparelho Rotograph Plus (Villa Sistemi Medical S.p.a., Buccinasco, Milano Italy), de 60-85 kV, 10mA, tempo de exposição de 14 a 17 segundos, de acordo com o paciente radiografado, e ampliação média de 1.2:1. Os filmes radiográficos utilizados serão extrabucais tipo T MAT da Kodak (Eastman Kodak Company do Brasil, São José dos Campos, São Paulo, Brasil), de tamanho 12,7 X 30 cm, dentro do prazo de validade indicado pelo fabricante, e chassi do tipo curvo, com “écran” intensificador de velocidade média. Após exposição, os filmes serão processados em uma processadora automática A/T2000XR (Air Techniques Inc, New York, USA), com ciclo de 6 minutos. No exame pré-operatório será avaliada a íntima relação das raízes do terceiro molar com o canal mandibular (critério de inclusão do estudo) assim como a posição do terceiro molar, de acordo com as classificações de Pell & Gregory e Winter (Petersson, 2005). Na radiografia panorâmica pós-operatória correspondentes à 7 dias, será avaliado o procedimento de odontosecção e a profundidade do remanescente radicular. Já nos exames correspondentes à 90 e 360 dias e anualmente, até 5 anos pós-operatórios, será avaliado a formação óssea sobre o remanescente radicular e a migração deste remanescente.
Quando houver necessidade de remoção do remanescente radicular, será realizado também o controle radiográfico em 90 e 360 dias e anualmente, até 5
anos pós-operatórios para acompanhar a cicatrização alveolar e identificar a presença de possíveis

Indicadores, Metas e Resultados

Espera-se entender melhor o processo pós-operatório nos casos de coronectomia, pois até hoje a maioria dos estudos publicados não passam de um ano de acompanhamento.
Já foi possível observar alguns dados, que estão sendo preparados para ppublicação no período de um ano pós-operatório e também que desfechos inesperados podem ocorrer com maior tempo de estudo.

Equipe do Projeto

NomeCH SemanalData inicialData final
ADRIANA ETGES1
BHÁRBARA MARINHO BARCELLOS
CRISTINA BRAGA XAVIER2
KAROLINE VON AHN PINTO
LETICIA KIRST POST1
LUCAS BORIN MOURA
LUCAS JARDIM DA SILVA
MELISSA FERES DAMIAN2
NADINE BARBOSA FERREIRA

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