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A multimorbidade é definida como a coexistência de duas ou mais morbidades concomitantes em um indivíduo, sem que uma morbidade específica seja considerada a causa principal[1]. O interesse de grande número de pesquisadores pelo tema deve-se ao envelhecimento da população, a preocupação com a diminuição dos investimentos em saúde, a necessidade de conhecimento do seu manejo correto e o seu impacto na saúde dos indivíduos, famílias, comunidades e sistema de saúde[2].
Recente revisão sistemática evidenciou que a multimorbidade afeta um a cada três indivíduos no mundo sendo maior em países de alta renda (37,9%) do que de baixa e média (29,7%)[3]. A ocorrência de múltiplos problemas de saúde está associada positivamente à idade, com idosos apresentando maior proporção de multimorbidade. Não obstante, o problema atinge um número considerável de adultos. Em termos absolutos, a multimorbidade é mais comum em adultos do que idosos [3,4]. Além disso a prevalência aumenta em populações com nível socioeconômico mais baixo, principalmente aqueles com menor escolaridade[5–7]. Além disso, as consequências negativas da multimorbidade incluem o impacto em diferentes indicadores de saúde incluindo qualidade de vida[8], depressão[9], fragilidade[10], incapacidades funcionais[11] e mortalidade[12] tornando-se um desafio para os sistemas de saúde. No Brasil, o enfrentamento da multimorbidade também se apresenta como um desafio para a saúde pública no tocante a prevenir o surgimento e promover o manejo adequado dos indivíduos com essa condição. Soma-se a isso, o fato de que grande parte das evidências clínicas obtidas até hoje excluem indivíduos com mais de uma morbidade ou idosos, de suas populações de estudo. Como exemplo, uma revisão sistemática recente encontrou que somente 4,8% de todos os ensaios clínicos randomizados sobre intervenções comportamentais incluíram algum tipo de comorbidade[13]. Resultados semelhantes são encontrados para outras evidencias clinicas [14,15].
Apesar de todas essas evidências, a área da multimorbidade apresenta um desafio crucial, principalmente em estudos epidemiológicos, que é definir quais morbidades devem ser utilizadas para operacionalizar a multimorbidade?
As discussões sobre a definição conceitual do problema – apesar de ainda serem relevantes – parecem estar superadas, pois concordam que a multimorbidade pode ser definida como a ocorrência de várias morbidades em um mesmo indivíduo sendo utilizado, normalmente, ≥2 morbidades para a definição de caso. Não obstante, a lista de morbidades/condições a serem consideradas são várias. Se considerarmos a Classificação Internacional de Doenças (CID) 10 encontraremos 12.420 códigos possíveis para caracterizar uma condição. Situação semelhante é observada para outras classificações de doenças como a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). Recente revisão sistemática da literatura que objetivou medir a ocorrência de multimorbidade em estudos de base populacional (comunitários) identificou 70 sobre multimorbidade (busca realizada até maio de 2019 sem limite inicial de tempo). A variação no número de morbidades foi de 4 a 40 e a amplitude da prevalência de multimorbidade foi de 1 a 90%[3]. Com relação ao número de morbidades, outros estudos não incluídos na revisão, utilizaram listas maiores (≈75 condições) e um total de mais de 200 condições diferentes entre os estudos.
As evidências cientificas mostram uma grande variabilidade na definição das condições a serem incluidas no constructo da multimorbidade. Percebe-se que estudos epidemiológicos - principalmente com coleta de dados primária em países de média e baixa renda – teriam extrema dificuldade para investigar números elevados de condições. Ainda, a forma de coleta adequada para cada condição possui características especificas que tornariam os estudos praticamente inviáveis tanto do ponto vista financeiro como da duração do campo.
Não há consenso sobre quais doenças ou condições ou fatores de risco devem fazer parte do termo multimorbidade o que dificulta a padronização entre os estudos e, consequentemente, a comparabilidade entre os achados – critério importante para a adoção de ações baseadas em evidências. Por conseguinte, a discussão sobre o que é uma morbidade para ser incluída em uma definição de multimorbidade é fundamental na tentativa de maior compreensão desse constructo contribuindo para melhor comparabilidade entre os estudos e, consequentemente, avanços mais ágeis no conhecimento científico sobre a temática. Alguns definições aumentam as possibilidade de inclusão de diferentes características na definição de multimorbidade[16,17] o que, por um lado, contextualiza melhor a situação de saúde dos indivíduos, por outro, limita a capacidade comparativa dos estudos e a especificidade da multimorbidade e do que, de fato, está sendo mensurado. Outros autores, sugerem o uso de condições crônicas nas definições de multimorbidade [2,18–20] o que parece ser a tendência mais recente para a lista de condições a ser incluída na definição do constructo.
Um dos poucos estudos a propor uma lista para a operacionalização da multimorbidade foi realizado por Calderon-Larranaga e colaborados (2017) na Suécia. Baseado no conceito de doença crônica, 918 códigos do CID-10 foram selecionados por um grupo de médicos e, posteriormente, agrupados em 60 condições crônicas[21]. Nesse contexto, o Grupo Brasileiro de Estudos sobre Multimorbidade (GBEM) – maiores informações podem ser obtidas no site do grupo: https://wp.ufpel.edu.br/gbem/ - iniciou a realização de ações objetivando a discussão sobre a definição operacional da multimorbidade. Em decorrência disso, elaborou-se, em 2018, a proposta de um projeto de pesquisa para a proposição de uma lista brasileira de multimorbidade.

O presente estudo utilizará o método Delphi para coletar e sistematizar a opinião dos especialistas em multimorbidade ou profissionais que se interessem pelo tema fim de elaborar a lista brasileira de multimorbidade.
O método Delphi é uma técnica de investigação que permite reunir um conjunto de opiniões de especialistas separados geograficamente, levando a resultados robustos sobre temáticas complexas e abrangentes, possibilitando uma melhor compreensão do tema de estudo, orientando a tomada de decisão com base nas opiniões dos envolvidos. O método estrutura um processo de comunicação coletiva permitindo dessa forma encontrar um consenso fundamentado entre um grupo de especialistas em relação a um determinado assunto ou problema[22].
A consulta será feita através de um questionário online, elaborado pela equipe responsável pela pesquisa, onde se assegura o anonimato das respostas.
Serão realizadas rodadas sucessivas, onde os especialistas terão contato com a opinião de seus pares, podendo rever seus posicionamentos, favorecendo a convergência de opiniões até que se obtenha consenso sobre as questões abordadas.
As seguintes condições serão asseguradas para os participantes[23]:
• O anonimato dos respondentes, para evitar constrangimentos e influência;
• Retorno (feedback) das respostas para os especialistas de modo que possam tomar conhecimento das opiniões dos pares e reavaliar sua posição ou refletir sobre sua visão sobre o conteúdo das perguntas;
• Tratamento estatístico das respostas, para posicionamento de cada especialista em relação ao grupo e para que a equipe de coordenação da pesquisa acompanhe a evolução das respostas.
Para a obtenção do consenso considerar-se-á a relação entre a distância entre o 1º e 3º quartil e a mediana ou intervalo de variação entre as alternativas.
A literatura mostra que não há unanimidade em relação à necessidade de obtenção de consenso[24]. Advogamos que o consenso deve ser perseguido, porém pode não ocorrer em todas as questões, o que não prejudicará a validade e os objetivos do estudo.
População-alvo
Especialistas em multimorbidade, profissionais que se interessam pelo tema. Neste estudo a definição de especialista é aquela de Grisi e Britto (2003)[25], qual seja, um profundo conhecedor do assunto, em razão da sua formação/especialização acadêmica, ou por experiência de atuação no ramo em questão.
A busca desses profissionais será realizada por meio de consulta ao Diretório de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) utilizando-se o termo “multimorbidade”, com o filtro “todas as palavras”, no campo “consulta grupos”, e o termo “ciências da saúde” no campo “grande área do grupo”.
Tamanho da amostra
No mínimo, 30 especialistas farão parte do painel.

Definições metodológicas
A partir de oficina, previamente realizada, com pesquisadores do GBEM no 15º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade (detalhes em https://wp.ufpel.edu.br/gbem/2019/09/03/lista-brasileira-de-multimorbidade-relatorio-da-1a-oficina/), algumas definições foram adotadas para a elaboração do presente projeto:
1. As condições de saúde (independentemente da classificação - doenças ou fatores de risco) serão consideradas para a consulta aos especialistas.
2. Serão consideradas morbidades de longa duração (long-term conditions). Condições agudas com duração autolimitada não serão consideradas. Assim, o foco da lista estará voltado para as doenças/condições crônicas
3. Para ser incluída na lista, a condição deve possuir CID (Código Internacional de Doenças) e/ou DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) e/ou CIAP (Classificação Internacional de Atenção Primária)
4. Será utilizada lista previamente publicada na literatura para ser utilizada na consulta aos especialistas a fim de limitar o número de condições considerando a tentativa de equilíbrio entre o número de morbidades e a capacidade dos estudos epidemiológicos coletarem informações em diferentes pesquisas
5. A definição de termos (por exemplo, doença crônica, fator de risco e similares) seguirá a definição do dicionário de epidemiologia[26]. Caso a definição não esteja disponível no dicionário, usaremos as definições do Medical Subject Headings (MeSH Terms).
6. Será utilizada a definição de multimorbidade do relatório de 2018 da “The Academy of Medical Science”[20], descrita na íntegra abaixo:
“- The co-existence of two or more chronic conditions, each of which is either a physical non-communicable disease of long duration (e.g. cardiovascular disease) or cancer;
- A mental health condition of long duration, such as a mood disorder or dementia;
- An infectious disease of long duration, such as HIV or hepatitis C.”

Espera-se obter a Lista Brasileira de Multimorbidade produzida por meio do melhor consenso entre os especialistas participantes