Portal InstitucionalUFPEL

A Covid-19 (Coronavírus Disease 2019) surgiu na cidade de Wuhan (China) e - quase 6 meses após os primeiros casos - se encontra presente nos cinco continentes infectado mais de 5 milhões e 500 mil pessoas. Sendo declarada pandemia pela Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020; HUANG et al., 2020), a Covid-19 preocupa diferentes autoridades pela elevada taxa de contágio, grandes populações susceptíveis, falta de tratamento específico e considerado número de indivíduos que necessitam de internação hospitalar, o que tende a colapsar a capacidade de atendimento dos sistemas de saúde (CHATTERJEE et al., 2020; GORBALENYA et al., 2020; HUANG et al., 2020; JIN et al., 2020). As formas de controlar a pandemia, implementadas por diferentes países e recomendada pela OMS, são determinar medidas coletivas e individuais de distanciamento e isolamento social, testagem em massa para detecção dos casos e, estímulo a hábitos de higiene de mãos, objetos e ambientes (MENG; HUA; BIAN, 2020; MORADI; VAEZI, 2020). Recentemente uma revisão sistemática apontou para a efetividade da quarentena e isolamento social, com redução de 44% a 81% de contaminados e 31% a 63% do número de mortes, sendo maior quando combinado com outras medidas de distanciamento social (NUSSBAUMER-STREIT et al., 2020). Outra meta análise constatou que o distanciamento de um metro protege contra o contágio e, essa proteção aumenta com dois metros, sendo o uso de máscaras e óculos também associados com um aumento na proteção (CHU et al., 2020).
No Brasil o primeiro caso foi confirmado no fim de fevereiro (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2020) e, três semanas após, com mais de mil casos confirmados o Ministério da Saúde Brasileiro determina que o país se encontra em transmissão comunitária do vírus (BRASIL, 2020b). A partir de então, decretos estaduais e municipais são intensificados com medidas de distanciamento social e de isolamento ou quarentena para casos confirmados da doença. Quatro meses após o primeiro caso, o Brasil já é o segundo país do mundo com maior número de pessoas infectadas, ultrapassando a marca de 500 mil casos e 30 mil mortos pela doença, segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2020c). Uma pesquisa epidemiológica brasileira visa observar a evolução da Covid-19, considerando uma amostra de 25% da população (HALLAL et al., 2020). Os resultados da primeira rodada de testes, realizada em 133 cidades das 27 unidades federativas brasileiras de 14 a 21 de maio, observou uma estimativa de 760 mil casos, contra 106 mil das estimativas governamentais no período (HALLAL et al., 2020). Neste estudo, observa-se que existem diferentes prevalências da Covid-19 em todo o país, maiores na macrorregiões norte e menores nas macrorregiões sudeste e sul (HALLAL et al., 2020).
A maior população de cirurgiões-dentistas no mundo pertence ao Brasil, e, o maior empregador destes é o Sistema Único de Saúde (SUS) (PUCCA JR et al., 2015; SAN MARTIN et al., 2018). Segundo gráfico de bolhas calculado pelo O*NET® Database que utilizou dados do Departamento de Trabalho dos EUA, existem ocupações que estão muito susceptíveis ao contágio pela Covid-19 e, no topo encontra-se a odontologia (Gamio, 2020). Os motivos para isso são claros, a proximidade com o paciente, a exposição e contato direto a secreções orais e nasais, além de utilização de instrumentos que amplificam a disseminação de aerossóis no ar e superfícies potencializando a contaminação cruzada (VAN DOREMALEN et al., 2020; MENG; HUA; BIAN, 2020; PEREIRA et al., 2020). Diversos protocolos (BURGER, 2020; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGIL NCIA SANITÁRIA, 2020) e revisões (BIZZOCA; CAMPISI; MUZIO, 2020; FINI, 2020; MENG; HUA; BIAN, 2020; PEREIRA et al., 2020) sobre o atendimento odontológico foram lançados, sendo, principalmente recomendado apenas o atendimento de urgências odontológicas como dor, infecções em espaços fasciais e traumas dentários (DAVE; SEOUDI; COULTHARD, 2020).
Obviamente as medidas de distanciamento social impõem a parada de atendimentos odontológicos eletivos ou totais e até a realocação de dentistas para a linha de frente ao combate a Covid-19 no SUS. Sendo um dos maiores sistemas de saúde do mundo, por muito tempo o SUS operava no limite de recursos humanos e materiais, quadro que se agravou com a demanda imposta pela Covid-19 (DANTAS, 2020). O Brasil é um dos poucos países do mundo que possui dentistas atuando na Atenção Primária à Saúde - APS, sendo atualmente 29.661 dentistas atuando na APS do SUS (BRASIL, 2020a). Apesar disso, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2013) apenas 23,7% dos brasileiros possui algum plano médico ou odontológico privado e, apenas 5,2% relatou ter um plano de saúde privado somente odontológico (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2013). Um estudo que entrevistou 3,1 mil dentistas brasileiros observou que os profissionais estão atendendo cerca de 30 pacientes a menos por semana (MORAES et al., 2020). Assim, com a baixa demanda de consultas eletivas supridas e redução de atividades educativas, existe a preocupação de que a procura por atendimentos odontológicos tenderá a subir no período pós-COVID-19 e que a saúde bucal, principalmente de pessoas vulneráveis irá piorar (FINI, 2020; KALASH, 2020; MALLINENI et al., 2020). Esse comprometimento poderá ser visível com piores indicadores em saúde bucal e também pelos prejuízos de repasses financeiros que muitas instituições poderão sofrer pela redução do número de atendimentos e pela crise econômica a nível nacional e internacional (DANTAS, 2020).
Na literatura odontológica não existe estudo que avalie a associação entre a covid-19 e impacto na quantidade e qualidade dos procedimentos e consultas, considerando a totalidade do país no seu sistema público de saúde, o SUS. Grande maioria da evidência presente até este momento se concentra em aspectos como medo e ansiedade do cirurgião-dentista (AHMED et al., 2020; CONSOLO et al., 2020), adesão dos pacientes a tele odontologia (GIUDICE et al., 2020), além de revisões sobre medidas de biossegurança válidas contra o SARS-CoV-2 e modificações em protocolos clínicos (FINI, 2020; MENG; HUA; BIAN, 2020; PEREIRA et al., 2020). Desta forma, é necessário acompanhar os números de atendimentos e procedimentos odontológicos antes, durante e após a pandemia a fim de detectar o impacto qualitativo e quantitativo nos atendimentos realizados no Sistema Único de Saúde, no repasse de investimentos para a saúde pública e na saúde bucal dos brasileiros que utilizam o SUS.

Estudo de desenho ecológico, longitudinal, de série temporal. Consiste na comparação temporal, em nível nacional, em dois períodos: 1 - Janeiro a Dezembro de 2019; 2 - Janeiro a Dezembro de 2020, dos procedimentos e de consultas odontológicas realizados na Atenção Primária à Saúde no Brasil. O período representa um recorte de um ano antes da pandemia causada pelo COVID-19, e um ano de pandemia.

Fonte de dados
Os dados serão extraídos de bancos de dados secundários de livre acesso, disponibilizados pelo Ministério da Saúde e outros órgãos federais, dentre eles: SIA/SUS, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Todas as informações serão extraídas em nível municipal, de unidades federativas e/ou grandes regiões e os bancos serão reunidos utilizando-se os códigos do IBGE para identificação dos municípios.

Procedimento amostral
Serão utilizados os dados de todos os municípios brasileiros que alimentam com regularidade o SIA/SUS (DATASUS). Os procedimentos serão eleitos de acordo com a tabela SIGTAP de procedimentos do SUS (Sistema de Gerenciamento da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp).

Variáveis de interesse e operacionalização das variáveis
Variável dependente
Serão coletados dados referentes ao acesso aos serviços odontológicos na Atenção Primária à Saúde e, representada pelo indicador cobertura de primeira consulta odontológica programática, caracterizado pelo percentual (%) de pessoas que receberam uma primeira consulta odontológica programática no Sistema Único de Saúde (SUS). A oferta de serviços (de atenção básica e especializados) será avaliada através de dados coletados sobre os procedimentos odontológicos registrados no SIA/SUS. Esses dados serão investigados através do SIA/SUS, item informações de saúde. Apenas procedimentos aprovados durante o período serão considerados no presente estudo. Serão calculadas as taxas dos referidos procedimentos por 100 mil habitantes. O indicador proporção (%) de exodontia entre procedimentos odontológicos selecionados será também avaliado. Este indicador é calculado a partir da divisão do número de extrações dentárias realizadas no município pela soma de procedimentos individuais e coletivos preventivos e curativos selecionados. O indicador proporção (%) de atendimentos de urgências será calculado a partir da divisão do número de procedimentos de urgência no município pela soma de procedimentos individuais e coletivos preventivos e curativos. Ambas proporções serão comparadas antes e durante o início da pandemia.
Variáveis independentes
As variáveis independentes que serão: porte populacional do município (até 5.000 habitantes; 5.001 a 10.000 habitantes; 10.001 a 20.000 habitantes; 20.001 a 50.000 habitantes; 50.001 a 100.000 habitantes; 100.001 a 500.000 habitantes; mais de 500.000 habitantes) e cobertura pela Estratégia de Saúde da Família e Equipes de Saúde Bucal (Proporção - %), indicadores socioeconômicos e demográficos dos municípios e estados (Índice de Gini e Índice de Desenvolvimento Humano) dos municípios brasileiros e regulamentação dos decretos estaduais quanto ao isolamento social e realização de procedimentos odontológicos. O Índice de Gini (GINI) mede o padrão de distribuição de renda em uma população e o Índice de Desenvolvimento Humano é uma medida resumida do progresso a longo prazo em três dimensões básicas do desenvolvimento humano: renda, educação e saúde. O IDH será coletado a partir dos bancos de dados do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e o Índice de Gini através dos bancos de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Os decretos estaduais serão avaliados e deles serão obtidos dados referentes à extensão do isolamento social recomendada, por período, e oferta de serviços odontológicos (qualquer procedimento seja ele de urgência ou eletivos, somente urgências e emergências ou nenhum tipo de procedimento odontológico recomendado).

Análise Estatística
Será feita análise descritiva das taxas de procedimentos odontológicos e consultas odontológicas realizados e reportados pelo município por 100 mil habitantes, de janeiro de 2019 a dezembro de 2020, e estes de acordo com as variáveis independentes. Para avaliar a tendência das taxas dos procedimentos e consultas será utilizada regressão linear ponderada pelos quadrados mínimos da variância, considerando significativos os valores p< 0,05. A associação entre as variações nas taxas no período avaliado e as variáveis relacionadas ao município será verificada através de regressão linear, estimando os coeficientes da regressão e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Além disso, uma análise complementar de regressão linear multinível com modelos fixos será realizada para investigar a associação das taxas de procedimentos ao longo dos meses avaliados e os fatores de exposição. Valores de p< 0,005 serão considerados como significativos.
Todas as análises serão feitas usando-se o software Stata 1340 (https://www.stata.com).

Espera-se encontrar uma significativa diminuição do acesso e da oferta de serviços de saúde bucal para todos os grupos de procedimentos de saúde bucal existentes no SIA/SUS (Acesso, restauradores, exodontias, procedimentos preventivos, procedimentos coletivos, periodontia, urgencias, prótese dental, endodontia, PNE).