Nome do Projeto
Avaliação do impacto de um programa de visitas domiciliares (PIM) e de seu potencial em reduzir desigualdades no desenvolvimento infantil: quaseexperimento aninhado à Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
14/01/2021 - 28/02/2023
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
O desenvolvimento na primeira infância é um determinante de desempenho escolar, produtividade e renda na idade adulta. Reduzir desigualdades no desenvolvimento no início da vida é um meio potente para romper o ciclo intergeracional da pobreza e chave para um bem estar social sustentável. Para isso, uma intervenção, o Primeira Infância Melhor, busca auxiliar famílias em maior vulnerabilidade a assumirem o protagonismo no cuidado responsivo e estimulante de suas crianças. Os objetivos deste projeto de tese são avaliar o efeito médio do programa sobre o desenvolvimento na primeira infância e, uma vez confirmado efeito significante, mensurar o quanto este reduziu a desigualdade, associada à posição socioeconômica, no desfecho em toda a Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015. Será examinado, para avaliar a meta do programa de atenção integral com articulação intersetorial, o efeito sobre uso de serviços de saúde e cobertura vacinal. Além disso, será medida a cobertura do programa para a população em maior necessidade, com emprego de instrumento de rastreamento a ser construído e validado, baseado em preditores de risco de atraso no desenvolvimento passíveis de monitoramento populacional na gestação. O método deste quase-experimento envolverá vinculação de dados do banco da Coorte de 2015 com o banco do sistema de informação do PIM. As 798 crianças da coorte que receberam o PIM serão pareadas com um grupo que não recebeu, segundo escore de propensão predito por robusto conjunto de potenciais fatores de confusão. O desfecho de desenvolvimento na primeira infância foi medido aos 4 anos com a versão de rastreamento do Battelle. Os resultados informarão a gestão do programa com recomendações práticas que podem elevar seu impacto e poderão reforçar o advocacy para maiores investimentos neste formato de intervenção em países de baixa e média renda.

Objetivo Geral

Avaliar o impacto de um programa de visitas domiciliares (PIM) e seu potencial
em reduzir desigualdades no desenvolvimento na primeira infância.

Justificativa

Estima-se que cerca de 43% das crianças em países de baixa e média renda
encontram-se em risco de não atingir seu potencial de desenvolvimento (Lu et al.,
2016). A redução de desigualdades no início da vida é uma meta central (UN
GENERAL ASSEMBLY, 2015), devido à sua transcendência em relação ao impacto
sanitário, social e econômico ao longo do ciclo intergeracional. Para isso, atuar no
período mais sensível, da gestação aos 2 anos de idade, é decisivo (BLACK et al.,
2017).
Programas são baseados em evidências quando uma série de estudos de alta
qualidade metodológica em diferentes cenários atestam sua efetividade (MEJIA;
CALAM; SANDERS, 2012). De modo geral, revisões sistemáticas de ECR apontam
efeito positivo moderado a grande de programas parentais com visitas domiciliares
sobre o desenvolvimento na primeira infância em países de baixa e média renda.
Entretanto, incertezas acerca da efetividade em larga escala permanecem em
aberto, havendo elevada heterogeneidade na magnitude dos efeitos observados nos
estudos primários (BRITTO et al., 2017; BROWN; RAGLIN BIGNALL;
AMMERMMAN, 2018; MEJIA; CALAM; SANDERS, 2012; PEACOCK et al., 2013).
Esta inconsistência entre resultados de programas com currículos similares não
se encontra suficientemente explicada. É frequente que o efeito seja limitado a
subgrupos específicos e dependente da qualidade da implementação nos territórios,
do número de visitas e da adesão das famílias às atividades propostas. Pode haver
descompasso entre as metas do programa e as atividades executadas na prática.
Por isso, é necessário avaliar localmente.
Neste contexto, evidências oriundas de ECR podem ser potencializadas por
estudos observacionais, em especial na avaliação da efetividade de intervenções em
larga escala (VICTORA; HABICHT; BRYCE, 2004). Famílias em extrema
vulnerabilidade podem não ser incluídas em ECR por não aceitarem a inclusão.
Programas muitas vezes não alcançam todos os elegíveis na base populacional.
O PIM é uma política pública cujo princípio é a atenção integral para auxiliar as
famílias a assumirem o protagonismo no cuidado de suas crianças (VERCH, 2017).
Por seu caráter pioneiro e adequação metodológica, tornou-se uma das bases para
o programa Criança Feliz implantado em escala nacional. Em outubro de 2020,
58.212 crianças eram atendidas pelo PIM no Rio Grande do Sul (RS), e a cada ano
cerca de 700 famílias são inseridas no programa em Pelotas. Porém, não existem
até o momento resultados publicados de pesquisas empíricas de avaliação do
impacto do PIM sobre desenvolvimento na primeira infância com método robusto de
seleção de grupo controle.
O desenho da pesquisa envolverá vinculação de dados do banco da Coorte de
Nascimentos de Pelotas de 2015 com o banco do sistema de informação do PIM
(Sispim). A coorte de base populacional permite não apenas avaliar o impacto
comparando o grupo intervenção com um grupo controle assumindo-se
permutabilidade condicional com base em um conjunto robusto de potenciais
confundidores coletados desde o perinatal; mas também estimar o quanto o
programa foi capaz de reduzir a desigualdade relativa no desenvolvimento na
primeira infância associada à posição socioeconômica em toda a coorte.
Avaliar o efeito do programa sobre o uso de serviços de saúde proverá
evidências acerca do atingimento da meta do programa de integração com a rede de
atenção à saúde. Além disso, considerando que expandir a cobertura mantendo a
qualidade é um desafio na implementação de programas de saúde pública, o
desenho do estudo permitirá examinar a cobertura do PIM para as famílias em maior
necessidade, de forma conectada com a avaliação de sua efetividade.
Os resultados informarão a gestão do programa com recomendações práticas
que poderão elevar seu impacto. A análise do efeito de programa com visitas
domiciliares sobre a redução da desigualdade no desenvolvimento na primeira
infância em toda a população de um território é inédita na literatura. Ao informar o
quanto da lacuna foi preenchida, poderá reforçar o advocacy para maiores
investimentos neste formato de intervenção em países de baixa e média renda.

Metodologia

A tese será composta por um quase-experimento dentro do estudo longitudinal
prospectivo de base populacional Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015. Serão
desenvolvidos três subestudos com objetivos complementares, para a mensuração
do impacto da intervenção avaliada. O método utilizará grupo controle interno e
proverá evidências acerca da plausibilidade de efeito causal do PIM sobre o
desenvolvimento na primeira infância na população-alvo (HABICHT; VICTORA;
VAUGHAN, 1999).
O quase-experimento é caracterizado pelo fato de que ocorreu a manipulação
experimental da intervenção, mas não por parte do pesquisador. A equipe que
executa o PIM na Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas promoveu a alocação
não aleatória da intervenção. As famílias incluídas foram aquelas identificadas pela
equipe do município como elegíveis, para as quais havia recursos humanos e
organizacionais disponíveis para o atendimento e que aceitaram ingressar no
programa.
Na Coorte de Nascimentos de 2015 indivíduos são acompanhados desde a
gestação, com coleta de variáveis de exposição e de desfecho relacionadas à saúde
em diversos âmbitos - biológico, comportamental, social, de uso de serviços de
saúde, entre outros.
Todos os nascimentos ocorridos em hospitais da cidade entre 01 de janeiro e
60
31 de dezembro de 2015 foram elegíveis para a coorte desde que as mães
residissem na área urbana de Pelotas. Nascimentos cujas mães residiam em uma
pequena vila de pescadores que não é classificada como área urbana e em uma
área urbana isolada que foi anexada à cidade vizinha de Capão do Leão também
foram incluídos, a fim de repetir o critério de elegibilidade utilizado nas Coortes de
Pelotas anteriores e garantir comparabilidade entre estas. Equipes fixas de pesquisa
fizeram plantão diário nos 4 hospitais onde 99.9% dos nascimentos ocorreram. Um
quinto hospital onde ocorreram os nascimentos restantes foi visitado diariamente por
uma equipe móvel (HALLAL et al., 2018).
Um estudo pré-natal envolveu 73,8% das mães que posteriormente deram à
luz as crianças incluídas na coorte. No período perinatal, a maioria das mães de
crianças elegíveis foi entrevistada até 1 dia (96,7%) ou até 2 dias (99,2%) após o
parto. Um questionário padronizado registrado em equipamento digital foi utilizado
para as entrevistas. Das 4.333 crianças nascidas vivas elegíveis ao estudo, foram
incluídas com sucesso 4.275 (98,7%) (HALLAL et al., 2018).

Indicadores, Metas e Resultados

ARTIGOS PLANEJADOS

Artigo 1: Avaliação do efeito de um programa de visitas domiciliares (PIM) e
do seu potencial em reduzir desigualdades no desenvolvimento na primeira infância.

Objetivo geral: Avaliar o efeito médio do Primeira Infância Melhor sobre
escore de desenvolvimento infantil aos 4 anos de idade, para crianças nascidas em
Pelotas em 2015 que receberam a intervenção em comparação com um grupo
controle da mesma coorte de nascimentos, e posteriormente analisar o quanto este
efeito foi capaz de reduzir a desigualdade no desfecho, associada à posição
socioeconômica, em toda a coorte.

Artigo 2: Avaliação do efeito de um programa de visitas domiciliares na
primeira infância (PIM) sobre o uso de serviços de saúde.

Objetivo geral: Avaliar o efeito médio do Primeira Infância Melhor sobre o uso
de serviços de saúde do nascimento aos 2 anos de idade e sobre a cobertura
vacinal do calendário básico referente ao 1º ano de vida, para crianças nascidas em
Pelotas em 2015 que receberam a intervenção em comparação com um grupo
controle da mesma coorte de nascimentos.

Artigo 3: Instrumento de rastreamento para identificar gestantes em maior
necessidade de programa de visitas domiciliares para promoção do desenvolvimento
na primeira infância.

Objetivo geral: Construir um instrumento de rastreamento da população-alvo
em maior risco de atraso, ainda na gestação, para subsidiar a busca ativa pelo
Primeira Infância Melhor; e aplicar o instrumento no cálculo da cobertura do
programa entre crianças nascidas em Pelotas em 2015 que apresentavam maior
necessidade da intervenção.

HIPÓTESES

- O grupo que recebeu o PIM apresentou em média 0,3 Desvio-Padrão a mais
no escore total de desenvolvimento infantil em comparação com o grupo controle.

- O efeito do PIM reduziu em cerca de 20% a desigualdade relativa associada à
posição socioeconômica no desenvolvimento na primeira infância.

- O grupo que recebeu o PIM apresentou maior média de consultas preventivas
e maior cobertura vacinal; e apresentou menor média de contatos com serviços de
urgência e de hospitalizações.

- A cobertura do PIM foi de cerca de 50% entre crianças em maior risco para
atraso no desenvolvimento na primeira infância, nascidas em Pelotas no ano de
2015.

Equipe do Projeto

NomeCH SemanalData inicialData final
Eduardo Viégas da Silva
FERNANDO PIRES HARTWIG1
JOSEPH MURRAY2

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