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Estima-se que cerca de 43% das crianças em países de baixa e média renda
encontram-se em risco de não atingir seu potencial de desenvolvimento (Lu et al.,
2016). A redução de desigualdades no início da vida é uma meta central (UN
GENERAL ASSEMBLY, 2015), devido à sua transcendência em relação ao impacto
sanitário, social e econômico ao longo do ciclo intergeracional. Para isso, atuar no
período mais sensível, da gestação aos 2 anos de idade, é decisivo (BLACK et al.,
2017).
Programas são baseados em evidências quando uma série de estudos de alta
qualidade metodológica em diferentes cenários atestam sua efetividade (MEJIA;
CALAM; SANDERS, 2012). De modo geral, revisões sistemáticas de ECR apontam
efeito positivo moderado a grande de programas parentais com visitas domiciliares
sobre o desenvolvimento na primeira infância em países de baixa e média renda.
Entretanto, incertezas acerca da efetividade em larga escala permanecem em
aberto, havendo elevada heterogeneidade na magnitude dos efeitos observados nos
estudos primários (BRITTO et al., 2017; BROWN; RAGLIN BIGNALL;
AMMERMMAN, 2018; MEJIA; CALAM; SANDERS, 2012; PEACOCK et al., 2013).
Esta inconsistência entre resultados de programas com currículos similares não
se encontra suficientemente explicada. É frequente que o efeito seja limitado a
subgrupos específicos e dependente da qualidade da implementação nos territórios,
do número de visitas e da adesão das famílias às atividades propostas. Pode haver
descompasso entre as metas do programa e as atividades executadas na prática.
Por isso, é necessário avaliar localmente.
Neste contexto, evidências oriundas de ECR podem ser potencializadas por
estudos observacionais, em especial na avaliação da efetividade de intervenções em
larga escala (VICTORA; HABICHT; BRYCE, 2004). Famílias em extrema
vulnerabilidade podem não ser incluídas em ECR por não aceitarem a inclusão.
Programas muitas vezes não alcançam todos os elegíveis na base populacional.
O PIM é uma política pública cujo princípio é a atenção integral para auxiliar as
famílias a assumirem o protagonismo no cuidado de suas crianças (VERCH, 2017).
Por seu caráter pioneiro e adequação metodológica, tornou-se uma das bases para
o programa Criança Feliz implantado em escala nacional. Em outubro de 2020,
58.212 crianças eram atendidas pelo PIM no Rio Grande do Sul (RS), e a cada ano
cerca de 700 famílias são inseridas no programa em Pelotas. Porém, não existem
até o momento resultados publicados de pesquisas empíricas de avaliação do
impacto do PIM sobre desenvolvimento na primeira infância com método robusto de
seleção de grupo controle.
O desenho da pesquisa envolverá vinculação de dados do banco da Coorte de
Nascimentos de Pelotas de 2015 com o banco do sistema de informação do PIM
(Sispim). A coorte de base populacional permite não apenas avaliar o impacto
comparando o grupo intervenção com um grupo controle assumindo-se
permutabilidade condicional com base em um conjunto robusto de potenciais
confundidores coletados desde o perinatal; mas também estimar o quanto o
programa foi capaz de reduzir a desigualdade relativa no desenvolvimento na
primeira infância associada à posição socioeconômica em toda a coorte.
Avaliar o efeito do programa sobre o uso de serviços de saúde proverá
evidências acerca do atingimento da meta do programa de integração com a rede de
atenção à saúde. Além disso, considerando que expandir a cobertura mantendo a
qualidade é um desafio na implementação de programas de saúde pública, o
desenho do estudo permitirá examinar a cobertura do PIM para as famílias em maior
necessidade, de forma conectada com a avaliação de sua efetividade.
Os resultados informarão a gestão do programa com recomendações práticas
que poderão elevar seu impacto. A análise do efeito de programa com visitas
domiciliares sobre a redução da desigualdade no desenvolvimento na primeira
infância em toda a população de um território é inédita na literatura. Ao informar o
quanto da lacuna foi preenchida, poderá reforçar o advocacy para maiores
investimentos neste formato de intervenção em países de baixa e média renda.

A tese será composta por um quase-experimento dentro do estudo longitudinal
prospectivo de base populacional Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015. Serão
desenvolvidos três subestudos com objetivos complementares, para a mensuração
do impacto da intervenção avaliada. O método utilizará grupo controle interno e
proverá evidências acerca da plausibilidade de efeito causal do PIM sobre o
desenvolvimento na primeira infância na população-alvo (HABICHT; VICTORA;
VAUGHAN, 1999).
O quase-experimento é caracterizado pelo fato de que ocorreu a manipulação
experimental da intervenção, mas não por parte do pesquisador. A equipe que
executa o PIM na Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas promoveu a alocação
não aleatória da intervenção. As famílias incluídas foram aquelas identificadas pela
equipe do município como elegíveis, para as quais havia recursos humanos e
organizacionais disponíveis para o atendimento e que aceitaram ingressar no
programa.
Na Coorte de Nascimentos de 2015 indivíduos são acompanhados desde a
gestação, com coleta de variáveis de exposição e de desfecho relacionadas à saúde
em diversos âmbitos - biológico, comportamental, social, de uso de serviços de
saúde, entre outros.
Todos os nascimentos ocorridos em hospitais da cidade entre 01 de janeiro e
60
31 de dezembro de 2015 foram elegíveis para a coorte desde que as mães
residissem na área urbana de Pelotas. Nascimentos cujas mães residiam em uma
pequena vila de pescadores que não é classificada como área urbana e em uma
área urbana isolada que foi anexada à cidade vizinha de Capão do Leão também
foram incluídos, a fim de repetir o critério de elegibilidade utilizado nas Coortes de
Pelotas anteriores e garantir comparabilidade entre estas. Equipes fixas de pesquisa
fizeram plantão diário nos 4 hospitais onde 99.9% dos nascimentos ocorreram. Um
quinto hospital onde ocorreram os nascimentos restantes foi visitado diariamente por
uma equipe móvel (HALLAL et al., 2018).
Um estudo pré-natal envolveu 73,8% das mães que posteriormente deram à
luz as crianças incluídas na coorte. No período perinatal, a maioria das mães de
crianças elegíveis foi entrevistada até 1 dia (96,7%) ou até 2 dias (99,2%) após o
parto. Um questionário padronizado registrado em equipamento digital foi utilizado
para as entrevistas. Das 4.333 crianças nascidas vivas elegíveis ao estudo, foram
incluídas com sucesso 4.275 (98,7%) (HALLAL et al., 2018).

ARTIGOS PLANEJADOS

Artigo 1: Avaliação do efeito de um programa de visitas domiciliares (PIM) e
do seu potencial em reduzir desigualdades no desenvolvimento na primeira infância.

Objetivo geral: Avaliar o efeito médio do Primeira Infância Melhor sobre
escore de desenvolvimento infantil aos 4 anos de idade, para crianças nascidas em
Pelotas em 2015 que receberam a intervenção em comparação com um grupo
controle da mesma coorte de nascimentos, e posteriormente analisar o quanto este
efeito foi capaz de reduzir a desigualdade no desfecho, associada à posição
socioeconômica, em toda a coorte.

Artigo 2: Avaliação do efeito de um programa de visitas domiciliares na
primeira infância (PIM) sobre o uso de serviços de saúde.

Objetivo geral: Avaliar o efeito médio do Primeira Infância Melhor sobre o uso
de serviços de saúde do nascimento aos 2 anos de idade e sobre a cobertura
vacinal do calendário básico referente ao 1º ano de vida, para crianças nascidas em
Pelotas em 2015 que receberam a intervenção em comparação com um grupo
controle da mesma coorte de nascimentos.

Artigo 3: Instrumento de rastreamento para identificar gestantes em maior
necessidade de programa de visitas domiciliares para promoção do desenvolvimento
na primeira infância.

Objetivo geral: Construir um instrumento de rastreamento da população-alvo
em maior risco de atraso, ainda na gestação, para subsidiar a busca ativa pelo
Primeira Infância Melhor; e aplicar o instrumento no cálculo da cobertura do
programa entre crianças nascidas em Pelotas em 2015 que apresentavam maior
necessidade da intervenção.

HIPÓTESES

- O grupo que recebeu o PIM apresentou em média 0,3 Desvio-Padrão a mais
no escore total de desenvolvimento infantil em comparação com o grupo controle.

- O efeito do PIM reduziu em cerca de 20% a desigualdade relativa associada à
posição socioeconômica no desenvolvimento na primeira infância.

- O grupo que recebeu o PIM apresentou maior média de consultas preventivas
e maior cobertura vacinal; e apresentou menor média de contatos com serviços de
urgência e de hospitalizações.

- A cobertura do PIM foi de cerca de 50% entre crianças em maior risco para
atraso no desenvolvimento na primeira infância, nascidas em Pelotas no ano de
2015.