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A inserção da atividade física como comportamento de grande relevância para a saúde pública no contexto de enfrentamento de doenças crônicas não transmissíveis tem como marco histórico os estudos realizados por Jeremy Morris, em meados da década de 1950, investigando os efeitos da atividade física (atividade ocupacional/trabalho) sobre a ocorrência de casos de doença arterial coronariana. Apesar da simplicidade das medidas de atividade física e procedimentos metodológicos, seus primeiros estudos foram capazes de evidenciar que a atividade física se configurava como um dos importantes determinantes de doenças cardiovasculares (1, 2). A partir dessas evidências iniciais, uma grande quantidade de estudos foram desenvolvidos (3), e a área de Epidemiologia da Atividade Física avançou muito em termos de avaliação do nível de atividade física, efeitos deletérios da inatividade física e benefícios da atividade física para saúde, reconhecimento da inatividade física como um dos principais fatores de risco para as principais causas de morte no mundo, identificação de acúmulos mínimos de prática de atividade física para diferentes faixas etárias, desenvolvimento e implementação de ferramentas de monitoramento e intervenções para a promoção da atividade física.
Compilando toda a evolução do conhecimento, recentemente a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualizou suas diretrizes sobre as recomendações de atividade física com foco em grupos específicos de crianças e adolescentes, adultos, idosos e mulheres gestantes ou pós-parturientes (4). Em geral são preconizados uma média de 60 minutos diários de atividade física de intensidade moderada à vigorosa para crianças e adolescentes e pelo menos de 150 a 300 minutos de atividades físicas de intensidade moderada ou 75 a 150 minutos de atividades físicas vigorosas para adultos. Para idosos a recomendação é a mesma de adultos acrescida de atividades que envolvam força e resistência muscular e equilíbrio. Para mulheres gestantes e pós-parturientes sugere-se pelo menos 150 minutos de atividade física moderada, além da possibilidade de manutenção de hábitos mais ativos existentes no período anterior à gestação (4).
Embora as recomendações não tenham caráter prescritivo em nível individual, elas cumprem um papel importante na disseminação de informação em larga escala, incluindo gestores e população em geral (5). Além disso, as recomendações têm sido utilizadas para avaliação dos níveis globais de atividade física. Iniciativas descritivas de nível populacional e de vigilância epidemiológica têm analisado o percentual da população adultas que atinge pelo menos 150 minutos de atividade física semanais.
Ao compilar dados de 1,9 milhões de participantes, de 168 países, Guthold e colaboradores identificaram que, globalmente, 31,7% dos homens e 23,4% das mulheres não atingem as recomendações de atividade física para adultos (6). Essas estimativas globais escondem uma grande heterogeneidade entre os países. De acordo com região do mundo, por exemplo, a prevalência de inatividade física foi de 16,3% na Oceania e de 39,1% na América Latina e Caribe.
Demarcado esse cenário global, torna-se necessário também destacar que a abordagem sobre a prática de atividade física em nível populacional ainda é baseada exacerbadamente na combinação de domínios da atividade física: lazer, transporte, trabalho e atividades domésticas. Essa abordagem ainda está muito atrelada a definição mais tradicional e hegemônica de que a atividade física que é simplesmente todo qualquer movimento corporal, como definição proposta por Caspersen em 1985 (7). Nesse contexto, destaca-se que outras abordagens que diferenciem os domínios de prática são de extrema importância para avançarmos na descrição da atividade vislumbrando avanços na área e promoção efetiva desse comportamento em níveis populacionais. Mundialmente, do total de atividade física praticada, 52%, 36% e 12% são realizadas no trabalho ou atividades domésticas, deslocamento e lazer, respectivamente. Outro aspecto a ser ressaltado é a existência de uma clara tendência de que menores contribuições do domínio de lazer para a atividade física total são observadas exatamente em países de renda média e de renda baixa (8).
Se por um lado o domínio do lazer é o contexto de menor prática de atividade física em comparação aos demais domínios em países de renda média e baixa, ele também é o domínio de atividade física com maior possibilidade de intervenção em nível populacional (9). O lazer é o domínio onde inclusive é possível ampliar o conceito de atividade física de qualquer movimento corporal e avançar em um sentido de atividades que são realizadas por terem um significado para as pessoas, como prazer, convívio social e até mesmo a busca por melhor condição de saúde. Piggin (2019), por exemplo, defende essa ampliação e especificação do conceito de atividade física ao considerar que nossos esforços de medidas e ações devem ser em atividade física que envolve pessoas em movimento em contextos e culturas específicas e com sentido relacionado à interesse, emoções, ideias, informações e relações humanas (10).
Entendendo o lazer como o domínio que apresenta os avanços acima mencionados e incorpora significado social e cultural faz também com que sejamos socialmente responsáveis ao investigar e denunciar as marcantes desigualdades observadas nesse domínio. No Brasil, por exemplo, dados recentes da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 mostram que apenas 34,2% dos homens e 26,4% das mulheres com 18 anos ou mais atingem as recomendações de atividade física considerando apenas o lazer (11). Além da desigualdade de gênero (homens apresentam prevalência em média 8 pontos percentuais a mais que as mulheres), há marcantes desigualdades socioeconômicas. Entre os participantes de maior nível socioeconômico a prevalência de atividade física no lazer de acordo com as recomendações é 40%, 20 pontos percentuais a mais que a prática de atividade entre os participantes de mais baixo nível socioeconômico (prevalência de 20%).
Por fim, assim como é importante descrever as desigualdades na prática de atividade física de lazer em nível global, é também relevante avaliar esse cenário ao longo do tempo. O monitoramento das desigualdades vem sendo considerado algo chave para avaliação de políticas públicas e ferramenta para o advocacy de redução dessas desigualdades (12). Embora em níveis globais essas análises não estejam disponíveis, dados brasileiros podem ilustrar tal relevância. Ao analisar as tendências temporais na prática de atividade física de lazer com os dos dados do sistema de vigilância epidemiológica de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis (VIGITEL), pode-se observar que na última década houve um pequeno aumento da prevalência de prática de atividade física de lazer na população geral (30,3% dos adultos atingiam as recomendações de atividade física em 2009, e 39,0% passaram a atingir os 150 minutos no domínio de lazer em 2019). Por um espectro deve ser visto de forma positiva essa mudança ao longo do tempo, porém, considerando desigualdades de gênero e escolaridade, é preocupante a ausente evolução observada no país (13). Nesse sentido, o monitoramento das tendências temporais das desigualdades é essencial em estratégias de vigilância epidemiológicas de nível global.

Delineamento e fonte de dados

Trata-se de um estudo de abrangência global que consiste em reanálise de inquéritos transversais realizados entre adultos de diferentes países pelo mundo. Os dados a serem utilizados fazem parte da Estratégia STEPwise de Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Não Transmissíveis (STEPS) da OMS (14, 15).
Essa iniciativa é uma forma padronizada de coleta, análises e disseminação de dados de países membros da OMS. A intenção é proporcionar aos países informações para monitoramento quando mais de um inquérito foi realizado, e comparação entre os países. Os inquéritos disponíveis apresentam três componentes: Step 1: questionário; Step 2: medidas corporais; Step 3: medidas sanguíneas e amostras de urina.
O questionário com foco em fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis inclui coleta de dados sobre tabagismo, consumo excessivo de álcool, dieta inadequada e inatividade física. Os dados estão disponíveis em diferentes formatos no repositório da OMS e podem ser acessados mediante solicitação formal com justificativa do pedido e esclarecimento sobre os produtos esperados.
Nesse sentido, em fevereiro de 2021, uma proposta resumida de pesquisa que está sendo submetida nesse edital foi enviada para a OMS. Após análises, a proposta foi aceita e os bancos de dados começaram a ser disponibilizados. Até o momento já foram recebidas mais de 80 notificações sobre disponibilidade dos dados para download, entre os 128 inquéritos solicitados. Em contato com os responsáveis pelo repositório, estima-se que o processo de disponibilização de todos os inquéritos seja concluído até abril do ano corrente. Todos os inquéritos disponibilizados já foram acessados e arquivados juntamente com seus respectivos relatórios.

Desfecho

O principal desfecho analisado será a prática de atividade física de lazer, embora também esteja previsto que estimativas dos domínios de deslocamento/transporte e atividades laborais sejam calculadas para análises secundárias. O instrumento de coleta de dado de atividade física é o Questionário Global de Atividade Física (GPAQ), confeccionado e validado exatamente com o propósito de monitoramento da prática de atividade física em diferentes países (16).
O GPAQ contempla os domínios de lazer, deslocamento/transporte e de trabalho (incluindo trabalho remunerado dentro ou fora de casa, e atividades domésticas). Além das diferenciações dos domínios, o instrumento também diferencia atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa em suas perguntas, fazendo com que suas estimativas possam ser geradas de acordo com as recomendações de prática de atividade física da OMS (4). Atividades moderadas e vigorosas são diferenciadas pelos entrevistados a partir de orientações referentes ao quanto tais atividades aumentam os batimentos cardíacos e demandam esforço físico, com o intuito de considerar as percepções individualizadas sobre as atividades. Vale destacar também que essa definição recebe auxílio de exemplos de práticas de atividade física, as quais recebem que adaptações culturais para aplicação do instrumento em cada país.
Como definição operacional padronizada em todos os inquéritos, serão geradas duas variáveis. A principal será baseada no acúmulo semanal de 150 minutos de atividade física moderada no lazer ou 75 minutos de atividade física vigorosa no lazer (ou ainda uma equivalência de acordo com combinações de atividades vigorosas e moderadas). Nesse sentido, serão considerados ativos aqueles que atendem esses valores relacionados a recomendação de atividade física vigente para adultos (variável dicotômica categorizando indivíduos entre ativos e inativos). Considerando que as recomendações vigentes não são restritas para um domínio específico, uma variável adicional será criada sem a exigência de um nível mínimo de prática, mas apenas considerando a realização ou não de prática de atividade física de lazer (variável dicotômica categorizando indivíduos entre prática sim e não).

Dimensões de desigualdade

As dimensões de desigualdade que serão estudadas incluem gênero, nível econômico e escolaridade. Gênero será analisado de acordo com relato dos indivíduos, classificando-os entre masculino e feminino de acordo com a disponibilidade dos dados. Nível econômico será avaliado por meio das informações de renda estimada e ganhos totais do domicílio. Nesse sentido, buscando uma informação de riqueza relativa, quintis dentro de cada inquérito serão estabelecidos, sendo o primeiro quintil o de menor riqueza e o último quintil aquele de maior riqueza. Por fim, a escolaridade será categorizada em nenhum nível, nível equivalente ao fundamental, nível equivalente ao ensino médio e nível equivalente ao ensino superior completo. Para isso será necessário realizar a harmonização dos bancos de dados e verificação de organizações de ensino distintas das tradicionais.
Cabe ainda destacar que o processo de padronização dos estratificadores (e das análises como um todo) serão favorecidas por experiência prévia de seis anos do pesquisador principal dessa proposta junto ao Centro Internacional De Equidade em Saúde da Universidade Federal de Pelotas, o qual é pioneiro na reanálise de inquéritos de saúde materno-infantil de países de renda média e baixa (www.equidade.org.br).

Variáveis contextuais

Em termos de variáveis contextuais, estimativas oficiais serão utilizadas para análises ecológicas. Entre as principais, destacam-se os grupos de renda dos países de acordo com o Banco Mundial, as regiões do mundo de acordo com a UNICEF, o Produto Interno Bruto (PIB), o Índice de Gini, além de outras informações como o Índice de Desigualdade de Gênero, Índice de Governança, e existência de conflitos.

Harmonização dos bancos de dados e produção das estimativas nacionais e estratificadas

O processo de harmonização dos bancos de dados e produção das estimativas gerais e estratificadas, necessárias para as análises de desigualdade, serão realizados em múltiplos estágios. Embora sejam inquéritos padronizados, um processo atento de revisão é necessário para garantir comparabilidade nas análises futuras.
O processo incluirá:
1. Inspeção de cada banco de dados para verificação da disponibilidade de variáveis necessárias para construção dos desfechos e dos estratificadores (dimensões de desigualdade);
2. Padronização completa do nome das variáveis em todos os inquéritos (com registro de mudanças realizadas nos bancos originais);
3. Revisão das variáveis de ponderação de acordo com manual de cada país e manual da Estratégia STEPwise;
4. Elaboração de código unificado de análise, a partir do código de análise já enviado pela equipe do repositório de dados da OMS;
5. Realização das análises iniciais e produção dos dados agregados preliminares;
6. Comparação das estimativas nacionais com os relatórios de cada inquérito;
7. Revisão das discrepâncias e resolução dos problemas quando necessário ou documentação dos motivos das diferenças encontradas.

Análise dos dados

Uma vez realizada a etapa de harmonização dos bancos de dados e produção das estimativas nacionais e estratificadas, análises específicas de desigualdade serão conduzidas. Medidas simples e complexas serão adotadas de acordo o tipo de dimensão de desigualdade em avaliação (12, 17, 18). Medidas simples baseadas na diferença e razão entre os grupos serão utilizadas para análises de desigualdades de gênero, calculando também os seus respectivos erros-padrão para observância de diferenças estatisticamente significativas por meio de avaliação da sobreposição de seus intervalos de confiança (18). Para as análises de desigualdade por nível econômico e escolaridade, medidas complexas serão utilizadas como o Índice Angular de Desigualdade (Slope Index of Inequality – medida absoluta) e o Índice de Concentração (Concentration Index – medida relativa).
O Índice Angular de Desigualdade (IAD) é uma medida absoluta, calculada como a diferença, em pontos percentuais (p.p.), entre os valores estimados através de um modelo de regressão que seja adequado para toda distribuição dos dados e não apenas para os grupos extremos da variável de estratificação. Essa medida varia entre -100 a 100 p.p.. Valores próximos de zero são esperados na ausência de desigualdade. Valores positivos refletem que o indicador de interesse é mais frequente no grupo mais favorecido (por exemplo, no grupo mais rico ou com maior escolaridade – desigualdade pró-rico). Já valores negativos indicam que o indicador de saúde é mais prevalente no grupo mais desfavorecido (por exemplo, o grupo mais pobre ou com menor escolaridade – desigualdade pró-pobre). O Índice de Concentração (IC), assim como o IAD, leva em consideração todas as categorias da variável de estratificação. O IC é semelhante ao índice de Gini, variando de – 1 a + 1 e assumindo o zero como igualdade. Quanto mais distantes do zero forem os valores, maior será a desigualdade relativa e a interpretação com relação a valores positivos ou negativos segue a mesma lógica do IAD (12, 17, 18). Além das características das medidas complexas já apresentadas que destacam sua robustez, justifica-se a utilização dessas medidas sumárias de desigualdade em virtude de contemplarem grupos não balanceados em termos de tamanho de amostra, como é o caso da escolaridade e para potencializar a comparação entre os países e o monitoramento das desigualdades ao longo do tempo.

Aspectos éticos

Os inquéritos da estratégia STEPwise são realizados em parceria com os países membros e cumprem com todos os princípios éticos de cada local, bem como com os princípios e cuidados éticos estipulados pela própria OMS. Além disso, a utilização desses dados foi solicitada formalmente à OMS e todas as futuras publicações incluirão as citações e reconhecimento de acordo com orientações de sua política de compartilhamento de dados.

Para atingir esses objetivos, as seguintes metas foram estabelecidas:
1. Solicitar autorização para Organização Mundial de Saúde para acessar os bancos de dados dos inquéritos (meta já atingida, uma vez que a solicitação já foi realizada em fevereiro de 2021 e os bancos de dados já estão sendo recebidos);
2. Harmonização dos bancos de dados para gerar de estimativas do desfecho (atividade física) e das dimensões de desigualdade (gênero, nível econômico e escolaridade) comparáveis entre os inquéritos/países;
3. Elaboração de código único de análise para viabilidade de análises entre os inquéritos/países e dentro dos inquéritos/países;
4. Análises e elaboração do Artigo 1 que contemplará as desigualdades entre países e suas associações com indicadores contextuais como Produto Interno Bruto, Índice de Gini, regiões do mundo, existência de conflitos, governança, entre outros;
5. Análises e elaboração do Artigo 2 que abordará as desigualdades dentro de cada país a partir de medidas de desigualdades simples e complexas;
6. Análises e elaboração do Artigo 3 que consistirá em um estudo com um menor número de países com mais de um inquérito disponível para avaliação de tendência temporal das desigualdades.