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Pesquisas epidemiológicas contribuem com importantes achados relacionados à etiologia de doenças, ações de saúde pública, suporte à prática clínica, entre outros (1–3). Sua principal contribuição, no entanto, está em encontrar fatores de risco e proteção para agravos de saúde, mesmo que a etiologia e fisiopatologia destes não sejam totalmente conhecidos. Para que estes achados sejam transformados em ações de saúde pública, é importante que os estudos epidemiológicos sejam conduzidos com alto rigor metodológico. Dessa forma, todo o processo da pesquisa epidemiológica deve ser cuidadosamente pensado visando garantir a validade de tais estudos. Um problema que tem afetado os estudos epidemiológicos, inclusive aqueles de alta qualidade metodológica, é o constante declínio nas taxas de resposta, que pode variar de um a dois pontos percentuais ao ano (4,5). Estudos com baixas taxas de resposta são mais suscetíveis ao viés de seleção, colocando em xeque a validade dos achados (6). Os motivos para o declínio nas taxas de resposta são variados, entre eles o método utilizado para coletar os dados (7).
Os métodos tradicionais de coleta de dados epidemiológicos são entrevistas face-a-face, questionários aplicados através do telefone e questionários enviados por correio. No Brasil, a maior parte das pesquisa epidemiológicas conta com entrevistas face-a-face. Essas entrevistas requerem que entrevistadores e participantes estejam simultaneamente no mesmo local, envolvendo altos recursos financeiros, humanos e logísticos (8,9). As entrevistas por telefone eliminam a necessidade de deslocamento de entrevistadores e entrevistados, mas sofrem com o declínio da cobertura de telefonia fixa e ainda assim mobilizam altos recursos humanos e financeiros, pois se faz necessária a obtenção de recursos para a contratação de entrevistadores e para o custeio das ligações (10,11). O envio de questionários pelo correio tem sido pouco utilizado no Brasil em vista do baixo grau de escolarização da população e da qualidade extremamente variável do serviço dos Correios. Nos últimos anos, outros meios de coleta não tradicionais estão sendo usados para o levantamento de dados no Brasil e no mundo, como é o caso da substituição dos questionários em papel pelos instrumentos eletrônicos. Com isso, os dados são coletados de maneira eletrônica e estruturada, eliminando a etapa de transcrição e agilizando a produção de resultados. Porém, entrevistador e entrevistado ainda devem estar simultaneamente no mesmo local, implicando em questões logísticas e financeiras para o deslocamento e pagamento dos entrevistadores (ou dos entrevistados) (12).
Um método de coleta de dados que se beneficia das vantagens dos questionários eletrônicos, e que é capaz de eliminar os custos referentes ao deslocamento e salário de entrevistadores, é a utilização de pesquisas baseadas na internet. Essa metodologia faz uso de questionários eletrônicos auto aplicados, ou seja, preenchidos pelos próprios entrevistados. Diferentemente dos métodos tradicionais, a coleta de dados pela internet envolve principalmente os custos relacionados à configuração inicial de questionários e servidores, não aumentando conforme o aumento do número de entrevistados (13). Outras vantagens do levantamento de dados pela internet são a maior rapidez e consistência no processo de coleta de dados e a possibilidade de participação assíncrona (14,15). Essas vantagens têm contribuído para o aumento do número de pesquisas epidemiológicas que utilizam a internet como plataforma de pesquisa. Entre os anos de 2007 e 2008, cerca de 500 ensaios clínicos mencionavam o uso da internet como plataforma de pesquisa, em 2014 este número subiu para aproximadamente 2.000 estudos. Porém, este crescimento é percebido principalmente nos estudos conduzidos em países de alta renda, em países de baixa e média renda esta metodologia de coleta de dados ainda é incipiente, em especial no Brasil (16).
Apesar disso, o aumento do acesso à internet no Brasil indica uma boa oportunidade para conduzir pesquisas epidemiológicas através da internet. Em 2009, pouco mais de 40,0% da população com 10 anos de idade ou mais havia acessado a internet nos últimos três meses, em 2015 essa prevalência atingiu quase 60,0% (17). A prevalência de acesso à internet no Brasil ainda varia bastante conforme a faixa etária, em 2015 ela foi máxima entre os indivíduos de 18 ou 19 anos e diminuiu conforme o aumento da idade. Em vista disso, no contexto brasileiro torna-se mais vantajoso testar a eficiência da coleta de dados via internet focando nos adultos jovens (entre 15 e 34 anos), uma vez que o acesso à internet nesses grupos é mais prevalente.
Em 2017, como parte integrante da tese de doutorado do aluno Cauane Blumenberg, pertencente ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, foi desenvolvida a plataforma coortesnaweb (https://coortesnaweb.com). O principal objetivo dessa plataforma é coletar dados epidemiológicos através da internet de adultos jovens nascidos em 1993 que fazem parte da coorte de nascimentos de Pelotas (18). A partir de janeiro de 2018, os membros dessa coorte que haviam relatado ter acesso à internet foram convidados, por meio de mensagens enviadas por e-mail e mídias sociais, a se cadastrar na plataforma coortesnaweb. Uma vez realizado o cadastro, os participantes foram convidados a responder questionários que tratavam de diversos tópicos em saúde. Uma estratégia de gamificação foi integradas à plataforma, onde cada questionário respondido garantia aos participantes alguns pontos virtuais. Estes pontos podiam ser utilizados para liberar resultados personalizados sobre a saúde dos participantes, podendo ainda comparar os resultados individuais com estimativas agregadas da coorte de nascimentos de Pelotas de 1993. Durante seis meses, os 1.274 participantes registrados na coortesnaweb foram acompanhados de forma longitudinal e convidados a responder oito questionários (três no primeiro mês e um em cada mês subsequente) através do website da plataforma. A cada novo questionário liberado, os participantes eram comunicados através de mensagens enviadas por e-mail e mídias sociais. Este foi o primeiro estudo longitudinal brasileiro conduzido inteiramente pela internet.
A experiência da coleta de dados através da internet utilizando a plataforma coortesnaweb foi positiva. Os custos para pagamento de pessoal foram mínimos, visto que conduzimos todo o levantamento de dados com uma equipe composta por apenas duas pessoas. Todas as ferramentas utilizadas para o desenvolvimento da plataforma e contato com os participantes eram gratuitas, não acarretando custo adicional. Os questionários aplicados na plataforma coortesnaweb foram desenvolvidos utilizando lógica condicional e checagem de consistência em tempo real, o que garantiu alta qualidade dos dados. Além disso, a taxa de resposta média, considerando os oito questionários aplicados ao longo de seis meses, foi igual a 52,3%. Tal média é 11,8 pontos percentuais mais alta do que a média das taxas de resposta obtidas por estudos epidemiológicos transversais conduzidos via internet em países de alta renda (19).
Apesar dos bons resultados, um desafio foi encontrado quanto à retenção dos participantes. A taxa de resposta para os três questionários iniciais (Q1, Q2 e Q3), os quais foram liberados no primeiro mês do estudo, foi próxima a 70,0%. Porém, a taxa de resposta para o questionário liberado no sexto mês do estudo (Q8) foi pouco superior a 30,0%. Esse resultado mostra que é viável utilizar a internet para conduzir pesquisas epidemiológicas com foco em adultos jovens no Brasil, porém novas estratégias de retenção devem ser exploradas para manter os participantes interessados no estudo e para evitar o declínio nas taxas de resposta ao longo do tempo.
A literatura internacional sugere que o envio de lembretes personalizados (20), o fornecimento de incentivos (21,22) e o uso da gamificação (23) são algumas estratégias que podem manter os participantes motivados para responder estudos longitudinais conduzidos pela internet. A plataforma coortesnaweb já se encarrega do envio de lembretes através de mídias socias, da implementação de alguns elementos de gamificação (acumulo de pontos) e do fornecimento de incentivos não monetários, através da liberação dos resultados personalizados sobre a saúde dos participantes. Porém, para que o potencial de retenção dos lembretes, incentivos e da gamificação possa ser explorado ao máximo, é necessário que novas metodologias sejam testadas empiricamente visando aumentar as taxas de resposta e retenção em inquéritos longitudinais conduzidos através da internet.
Além das estratégias citadas anteriormente, outras estratégias podem ser potencialmente benéficas para aumentar a retenção dos participantes em pesquisas epidemiológicas conduzidas pela internet. Uma delas é a maneira como os questionários eletrônicos são formatados e construídos. Atualmente, os questionários eletrônicos utilizados na plataforma coortesnaweb são convencionais, e se assemelham aos questionários em papel – questionários lineares onde o respondente deve selecionar uma opção de resposta para cada pergunta. Assim, embora toda a pesquisa seja conduzida através da internet e usando dispositivos digitais (celular, computador, tabletes), pouco ainda é explorado dos recursos computacionais desses dispositivos. Dessa maneira, se torna atrativo propor métodos alternativos e interativos para coleta de dados epidemiológicos, onde os recursos visuais, sonoros e dos sensores desses dispositivos possam ser utilizados. Ainda que viável, a utilização de tais recursos só é justificada caso os dados coletados sejam válidos e de alta qualidade, e por isso merecem ser testados empiricamente.

A plataforma coortesnaweb será redesenhada para contar com novos recursos de gamificação. Alguns dos recursos a serem adicionados são: i) desafios; ii) conquista de medalhas; iii) maior socialização através de rankings; e iv) maior socialização através de comentários. Alguns desafios serão propostos para os usuários cadastrados, os quais poderão acontecer diretamente na plataforma coortesnaweb, como desafios que envolvem o convite de um amigo para se registrar, bem como fora da plataforma coortesnaweb, como por exemplo a postagem de uma foto utilizando a hashtag do estudo (#coortesnaweb) em mídias sociais para fins de divulgação. O cumprimento de tais desafios vai garantir a conquista de medalhas e pontos virtuais extra para os participantes. Os pontos virtuais, além de servirem para desbloquear os resultados sobre a saúde dos participantes, também servirão para ranquear os participantes na plataforma. Está prevista uma maior socialização e integração entre os participantes da plataforma coortesnaweb, onde comentários serão aceitos em determinadas seções da plataforma. Além destes, outros elementos de gamificação serão considerados para serem integrados à plataforma. Será feita uma revisão de literatura considerando a área da epidemiologia e da pesquisa social para identificação de recursos adicionais que possam ser aplicados à pesquisa. Planejamos também realizar uma pesquisa de opinião com participantes da plataforma no sentido de avaliar razões para o abandono dos questionários e as propostas para dinamizar a plataforma. Além disso, será realizada uma reunião com o grupo de pesquisa da Universidade de Turim, coordenado pelo Prof. Lorenzo Richiardi e que conduz uma coorte italiana de nascimentos pela internet, para discussão de alternativas que possam aumentar as taxas de retenção em estudos epidemiológicos conduzidos através da internet.
Novos membros da coorte de nascimentos de Pelotas de 1993 (população alvo deste projeto) serão convidados a se registrar na plataforma coortesnaweb. O recrutamento se dará através do contato por meios de comunicação online e off-line. Os meios de recrutamento online utilizados serão principalmente mídias sociais, como Whatsapp, Facebook, Instagram e Twitter, e também o envio de mensagens através de e-mail. Além disso, está previsto o uso de métodos de recrutamento off-line, como ligações telefônicas e envio de cartas através do correio.
Será desenvolvido um aplicativo móvel para celulares e tabletes, com suporte às plataformas Android (Google LLC, 2018) e iOS (Apple Inc., 2018). Visto que a coortesnaweb é uma plataforma já desenvolvida e funcional (por meio de um website), o aplicativo deverá ser integrado ao website para aproveitar os registros já existentes, bem como para aceitar novos registros. Por meio do aplicativo, os participantes irão receber notificações a cada novo questionário disponível para ser respondido. Novas notificações serão enviadas como forma de lembrete para os participantes que não tiverem respondido aos questionários. Caso os participantes não tenham o aplicativo instalado em seus dispositivos móveis, os lembretes e avisos de novos questionários serão enviados através de mídias sociais, e-mails e meios de comunicação off-line (telefone e correio).
O aplicativo móvel ainda deverá ter acesso aos recursos visuais, sonoros e dos sensores localizados nos dispositivos móveis dos participantes. Esses recursos serão usados para coletar dados contextuais, como por exemplo número de passos dados e deslocamento do participante, e fornecido pelos participantes. O acesso a estes recursos só será habilitado se o usuário permitir explicitamente que o aplicativo obtenha essas informações. Utilizando esses recursos, questionários interativos serão desenvolvidos. Por exemplo, o consumo alimentar pode ser avaliado de diversas formas: i) através do envio de uma foto do prato consumido (utilizando a câmera dos dispositivos móveis); ii) através do relato do participante, onde são descritos oralmente os alimentos consumidos (utilizando o microfone dos dispositivos móveis); e iii) através da montagem de um prato virtual selecionando alimentos e quantidades (utilizando recursos gráficos).
Ainda que os questionários interativos possam atrair maior atenção dos participantes, deixando-os mais motivados para participar, a validade dos dados coletados por meio desses questionários será testada. Para isso, analisaremos a concordância entre os dados coletados pelos questionários interativos e os coletados por meio de questionários eletrônicos convencionais.
Os questionários terão temas variados, mas sempre com foco principal nos comportamentos de saúde. Todos os questionários passarão por uma fase de pré-teste antes de sua publicação e liberação. Por isso, grupos focais, que não fazem parte da população alvo deste projeto, serão convidados a comparecer em nosso centro de pesquisas com o objetivo de testar a usabilidade e o funcionamento dos questionários interativos e convencionais. Uma vez verificado que os questionários estão livres de erro, estes serão publicados e liberados para serem respondidos pelos participantes do estudo.
A coleta de dados terá duração de 18 meses, e se dará inteiramente através da internet, utilizando o aplicativo móvel ou o website da plataforma coortesnaweb. Os questionários interativos e convencionais serão liberados ao longo dos 18 meses, onde os participantes registrados serão convidados a responder. Para avaliar a retenção dos participantes, a taxa de resposta de cada questionário ao longo dos 18 meses será calculada. O cálculo da taxa de resposta será feito utilizando a fórmula RR2, conforme definição da Associação Americana de Pesquisa de Opinião Pública (24).

Metas
1. Expandir a plataforma coortesnaweb e obter 1.000 novos participantes registrados.
2. Obter alta concordância entre questionários eletrônicos convencionais e questionários interativos que utilizam recursos visuais, sonoros e de sensores para o levantamento de dados.
3. Acompanhar os indivíduos por 18 meses, obtendo taxa de resposta média de, pelo menos, 60,0%.
4. Obter informações relevantes para auxiliar no planejamento de estudos epidemiológicos utilizando a internet como meio de seleção de amostra e obtenção de informações.
Indicadores de sucesso
1. Atingir pelo menos 80,0% da meta número 1, o que representa 800 novos participantes registrados.
2. Atingir concordância mínima de 80,0% entre questionários convencionais e interativos.
3. Obter cerca de 85,0% da meta número 3, o que representaria a manutenção dos mesmos 50,0% de taxa de resposta média obtidos no acompanhamento prévio (que teve duração de seis meses), mas agora ao longo de 18 meses.
4. Produzir e publicar um protocolo para servir como guia para condução de pesquisas epidemiológicas através da internet no contexto de países de média renda.