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O Brasil é o primeiro país do mundo em mortes de profissionais de enfermagem por Covid-19, superando Estados Unidos, Espanha e Itália juntas. No mês de junho de 2020 o país havia superado duas centenas de mortes de profissionais de enfermagem, respondendo por 30% das mortes por Covid-19. Ou seja, três em cada dez óbitos de profissionais de enfermagem são de brasileiros, segundo levantamentos do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e do Conselho Internacional de Enfermagem (ICN) (COFEN, 2020). Estes óbitos são de mulheres relativamente jovens, com prevalência da faixa etária de 40 a 60, muitas delas com comorbidades, que não deveriam estar em contato com casos suspeitos de Covid-19 (COFEN, 2020).
A enfermagem possui um papel fundamental na detecção e avaliação dos casos suspeitos, tanto pela capacidade técnica quanto maior número de profissionais da área da saúde. Considerando a pluralidade na formação e posição de liderança na equipe, os enfermeiros são protagonistas no combate a transmissão da doença (COFEN, 2020)
Há tendência de aumento na quantidade de profissionais de saúde contaminados com coronavírus, principalmente no âmbito hospitalar. De acordo com dados do Conselho Federal de Enfermagem, foram registrados 32.427 casos entre os profissionais de enfermagem, 41% deles (13.326) concentrados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. O estado de São Paulo lidera o número de óbitos, seguido do estado do Rio de Janeiro, Pernambuco, Mato Grosso e Amazonas, que juntos concentram 51,8% dos óbitos (COFEN, 2020)
O atual cenário da pandemia nos instiga a refletir, discutir e estudar os cuidados necessários para preservar a segurança dos profissionais de saúde que atuam na linha de frente. A falta de preparo do sistema de saúde de modo geral, inclusive em outros países, compromete o enfrentamento dos danos e demandas decorrentes da atual pandemia. O conhecimento científico incipiente sobre o novo coronavírus dificultou a elaboração de normativas aos serviços que considerassem as peculiaridades locais, permitissem preservar ao máximo a integridade física e emocional dos profissionais e minimizassem os sentimentos de insegurança (MARQUES et al., 2020).
A APS, em especial as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), por meio de seus atributos de responsabilidade territorial, orientação comunitária, cuidado longitudinal e vínculo com as pessoas do território, possuem o potencial de atuar no apoio às populações em isolamento social, realizando vigilância em saúde no território, atenção aos usuários com Covid-19, suporte social a grupos vulneráveis e continuidade das ações próprias da APS, (MEDINA et al., 2020). O fracasso de experiências internacionais de tentativas de enfrentamento da pandemia centradas no cuidado individual e hospitalar alertou para a necessidade de uma abordagem direcionada ao território, comunidade e domicílio e à necessidade de ativar a APS, forte e integral, em toda a sua potencialidade (MEDINA et al., 2020). No entanto, são escassas as pesquisas direcionadas aos profissionais e serviços de saúde da APS em tempos de pandemia da Covid-19.
Este projeto busca verificar as condições de saúde, as percepções e conhecimentos, medidas de segurança e condições de trabalho dos profissionais de enfermagem diante a pandemia do Covid-19 e estratégias de enfrentamento. Os resultados do estudo podem trazer implicações para as práticas em saúde do trabalhador, considerando medidas protetivas à saúde física e mental (BALDONEDO
MOSTEIRO et al., 2019).
Ao propor um olhar diferenciado para as cidades-gêmeas o estudo coloca em destaque as condições de saúde dos profissionais de enfermagem e a forma de organização e preparo da equipe da atenção primária nas regiões de fronteira. A partir de nosso conhecimento, não há estudos publicados sobre Covid19, com foco nos profissionais de enfermagem e nas cidades-gêmeas.
Um exemplo de fragilidade do cenário internacional é a fronteira do Brasil com a Colômbia. Na cidade de Letícia (Colômbia), fronteira com Tabatinga (AM) Brasil, foi detectado o maior número de casos do novo coronavírus do país. O ministro da Saúde da Colômbia atribuiu a quantidade de casos de Covid-19 em Letícia, ao crescente número de casos no estado do Amazonas e à ausência de um diálogo com autoridades brasileiras que poderia ter gerado medidas de contenção do vírus. Devido a miscigenação cultural, é difícil separar quem é de Letícia ou de Tabatinga. Letícia também faz fronteira com o Peru, que, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é, junto com o Brasil, um dos países mais afetados pelo novo coronavírus na América do Sul (CARMO, 2020)
A imprensa nacional tem destacado o problema da pandemia nas cidades da fronteira e o aumento descontrolado de casos novos de infecção em algumas cidades e regiões brasileiras afeta negativamente o sistema de saúde, portanto os serviços de APS e consequentemente a saúde dos profissionais de enfermagem. No início da pandemia, em março de 2020, a Argentina, o Paraguai, o Uruguai e o Peru implementaram quarentena e fechamento das fronteiras, medida que foi retrocedida no decorrer da pandemia. Em julho do mesmo ano, no estado do Rio Grande do Sul, as cidades de Santana do Livramento (Brasil) e Rivera (Uruguai) pactuaram o uso do mesmo protocolo para contenção da Covid-19 (RODRIGUES, 2020).

Estudo transversal de base em serviços de atenção primária à saúde. Local de estudo: A pesquisa será realizada nos serviços de atenção primária à saúde localizadas nas cidades-gêmeas do país. Conforme Portaria nº 213, de 19 de julho de 2016, do Ministério da Integração Nacional, são consideradas cidades-gêmeas: os municípios cortados pela linha de fronteira, seja essa seca ou fluvial, articulada ou não por obra de infraestrutura, que apresentem grande potencial de integração econômica e cultural, podendo ou não apresentar uma conurbação ou semi conurbação com uma localidade do país vizinho, assim como manifestações "condensadas" dos problemas característicos da fronteira, que aí adquirem maior densidade, com efeitos diretos sobre o desenvolvimento regional e a cidadania. Não serão consideradas cidades-gêmeas aquelas que apresentem, individualmente, população inferior a 2.000 (dois mil) habitantes. (Brasil, 2016). A lista de cidades-gêmeas foi atualizada pela Portaria nº 1080, de 24 de abril de 2019 (BRASIL, 2019) e atualmente, o país possui 33 cidades-gêmeas, espalhadas desde a Região Sul a Região Norte do país: quatro no estado no Acre, uma no Amazonas, uma no Amapá, uma no Mato Grosso, sete no Mato Grosso do Sul, quatro no Paraná, uma em Rondônia, duas em Roraima, onze no Rio Grande do Sul e uma cidade em Santa Catarina. Estas cidades fazem divisa com os países do Uruguai, Argentina, Paraguai, Bolívia, Peru, Venezuela, Guiana e Guiana Francesa. Em relação a quantidade de casos da Covid-19 nas regiões Brasileiras onde localizam-se as cidades-gêmeas, a Região Norte conta com a maior quantidade de casos acumulados por milhão de habitantes (27,6), seguido pela região Centro-Oeste (24,6) e região Sul (12,2) (FASSA, TOMASI, KESSLER, 2020). Dentre as cidades gêmeas, a quantidade de casos acumulados por mil habitante é variável por região. Na grande maioria das cidades, a taxa de casos acumulados/1.000 habitantes é menor comparado a taxa do Estado onde se localizam, exceto nas cidades-gêmeas localizadas na Região Norte e em uma cidade-gêmea da Região Sul, como visto na introdução.
População alvo - A população alvo são os profissionais de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) atuantes nos serviços de atenção básica à saúde nas cidades-gêmeas nacionais. Conforme as informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), estão cadastrados em agosto de 2020, 324 unidades básicas de saúde. Nestes serviços atuam 592 profissionais enfermeiros e 989 técnicos e auxiliares de enfermagem. Dentre o total de profissionais de enfermagem, 886 atuam nas cidades-gêmeas da região Sul, 343 na região Centro Oeste, e 352 na região Norte .
Critérios de inclusão e exclusão - Serão incluídos todos os profissionais de enfermagem atuantes no atendimento à Covid-19 nos serviços de atenção primária à saúde dos estabelecimentos de saúde cadastrados no CNES como Estratégia de Saúde da Família (ESF), Unidade Básica de Saúde (UBS), Centros de Atenção Básica, Unidades Móveis (terrestres e fluviais) e centros de atendimento para Covid-19 cadastrados como UBS. Serão excluídos os profissionais de enfermagem que atuam exclusivamente na gestão municipal (Secretaria Municipal de Saúde ou Coordenadorias Regionais de Saúde), ou ESF prisional, unidades ou centros de saúde indígena, centros de atenção especializada e outros serviços cadastrados como serviços de atenção domiciliar, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Instrumento e variáveis - O formulário está planejado para investigar as condições de saúde e bem estar dos profissionais de enfermagem; medidas de segurança do trabalho e estratégias de enfrentamento à pandemia; e conhecimentos e percepções dos profissionais sobre a Covid-19. Além das variáveis que compõem os desfechos, serão coletadas também informações sobre as características demográficas, socioeconômicas, laborais e de formação dos profissionais de enfermagem. O instrumento de coleta de dados é composto por seis seções: apresentação (seção A), Informações demográficas e socioeconômicas (seção B), Atividades Laborais (seção C), considerações pessoais sobre a Covid-19 e condições de saúde (seção D), resultados e participação nas próximas pesquisas (seção E).
Os dados serão coletados através de um formulário único, estruturado, e pré codificado e autoaplicável, construído por pesquisadores da UFPel, UDESC, UERJ, UFPB, UFPA, UFG, ABEFACO, ABEn e, no Uruguai, pesquisadores vinculados à UDELAR. O formulário será testado por profissionais de enfermagem não atuantes nas cidades-gêmeas. Para construção do questionário foram utilizadas perguntas aplicadas em um estudo sobre Covid-19 e profissionais de saúde coordenado pela Universidad de la Republica do Uruguai, que foi traduzido para a língua portuguesa por professores e pesquisadores do PPGEnf da UFPel. Foram utilizados também os instrumentos validados para avaliação de condições de saúde - Questionário de Saúde Geral de Goldberg (QSG) (GOUVEIA et al., 2003).
Logística e Coleta de dados - Serão contatados os gestores municipais das cidades-gêmeas para divulgação da pesquisa e estabelecer parceria para apoio dos mesmo para a divulgação aos profissionais da assistência. A coleta de dados ocorrerá de forma individual e auto aplicada por meio de formulário eletrônico via LimeSurvey/GoogleForms®. O formulário será enviado por e mail para todos os profissionais de enfermagem com cadastro no CNES e/ou constantes em lista de trabalhadores disponibilizada pelo gestor.
O informante, ao consentir com sua participação na pesquisa, informará seu número de CPF permitindo que responda apenas uma única vez o instrumento, sendo esta informação apenas para uso interno de controle de qualidade para participantes duplicados.
O formulário será composto por questões fechadas, de única ou múltipla escolha, incluindo perguntas similares aos do estudo aplicado no Uruguai, perguntas formuladas pelos próprios pesquisadores e instrumentos/escalas validadas. O tempo aproximado para responder ao formulário é de 20 minutos. Será realizado, previamente à coleta de dados, um estudo piloto com outros profissionais da saúde a fim de testar o instrumento através do formulário LimeSurvey. Um link com a apresentação da pesquisa e acesso ao formulário também ficará disponível em diversas plataformas digitais e sites que tenham interesse em divulgar o estudo, facilitando assim o amplo alcance dos profissionais de saúde atuantes nas cidades-gêmeas.
Este estudo conta com apoio da Rede de Pesquisa em APS, Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade (ABEFACO) que auxiliarão com o convite para participação e na divulgação da pesquisa aos gestores e profissionais da enfermagem.
Processamento e Análise de dados - O LimeSurvey gerará automaticamente uma planilha no Excel com todas as repostas das perguntas do questionário. Após o encerramento da coleta, os dados da planilha excel serão codificados e posteriormente importados no programa Stata� 14.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos) para análise. Inicialmente, serão calculados os escores dos instrumentos QSG-12. Os itens de cada questão/variável foram codificados de 1 a 4, de modo a se obter um intervalo de escore que variou de 12 a 48 pontos, sendo os valores mais próximos de 12 representativos de piores condições de saúde geral e bem-estar psicológico, e os mais próximos de 48, os valores mais favoráveis às questões de saúde geral dos indivíduo. Será aplicado teste para verificar Será aplicado teste para verificar distribuição dos dados (Kolmogorov Smirnov). A partir do resultado de distribuição não normal, as comparações entre a variável quantitativa (escore obtido no QSG-12) e as categóricas (variáveis independentes) serão feitas por meio do teste de Mann-Whitney (comparação de dois grupos) e teste de Kruskal-Wallis (comparação de três ou mais grupos). A partir do resultado de distribuição normal, as comparações entre a variável quantitativa (escore obtido no QSG-12) e as categóricas (variáveis independentes) serão feitas por meio do teste de t (comparação de dois grupos) e teste de Anova (comparação de três ou mais grupos). Para a análise dos referidos testes, será considerado um p-valor padrão < 0,05 e um intervalo de 95% de confiança.
Será realizada análise descritiva das variáveis demográficas, socioeconômicas e laborais incluindo cálculos de percentuais e intervalos de confiança de 95% para as variáveis categóricas ordinais e nominais; e média, mediana e desvio-padrão para as variáveis numéricas contínuas e discretas. Para verificar as diferenças entre os grupos das variáveis independentes, serão utilizados os Testes t para variáveis contínuas e o Qui-quadrado (heterogeneidade ou tendência linear) para variáveis categóricas.
Análises de associação ainda poderá ser realizada por meio de regressão de Poisson, incluindo cálculo da razão de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Serão também realizadas análises de correlação entre as escalas e variáveis independentes, utilizando o coeficiente de correlação de Pearson, também chamado de correlação linear ou r de Pearson, que é um grau de relação entre duas variáveis quantitativas.
Aspectos éticos - O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da UFPel conforme os preceitos da Resolução 466/12. Os princípios éticos foram assegurados através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo A) de forma eletrônica, que deverá ser lido pelos profissionais participantes do estudo antes de responder o questionário, mantendo a garantia do direito de não participação no estudo e do sigilo sobre os dados individuais coletados.

Dentre os resultados espera-se:
Retratar o trabalho da enfermagem nas cidades-gêmeas nacionais;
Fortalecer as relações entre as Instituições de Ensino Superior Federais Nacionais e também com a Universidade da República do Uruguai - UDELAR parceira da FEn no DINTER;
Elaborar dissertações de mestrado e artigos científicos;
Apresentação em eventos científicos nacionais e internacionais;
Formar linha de pesquisa sobre o trabalho na região das fronteira.