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Recessão gengival (RG) é definida como o deslocamento apical da margem gengival com exposição da superfície radicular ao meio bucal (AAP, 2001, Steffens & Marcantonio, 2018). Esse defeito indesejável e antiestético pode ocorrer devido à força excessiva na escovação ou algum outro trauma na região, falta de gengiva inserida, inflamação gengival, fatores iatrogênicos locais, inserções anômalas de freios, posicionamento inadequado de alguns dentes, vestíbulo raso, osso cortical fino, presença de fenestrações ósseas, entre outros (Cairo et al., 2014). O mecanismo que leva à RG ainda não é bem compreendido. Contudo, a literatura afirma que o mecanismo é de natureza inflamatória, relacionado como a doença periodontal destrutiva (Susin et al., 2004) ou com traumas crônicos, mecânicos ou químicos, realizados na área (Loe et al., 1996).
Essa condição clínica, geralmente é percebida pelos pacientes. Entre as principais queixas estão a hipersensibilidade dentinária, geralmente associada a estímulos táteis ou térmicos, com episódios de dor curta e aguda (Marini et al., 2004) e a estética desfavorável pelo aspecto da exposição radicular (Santamaria et al.,2008). Além disso, existe também o risco de cáries na superfície radicular, exposta ao ambiente oral (Chrysanthakopoulos, 2014). Se não tratadas, as RG, não melhoram espontaneamente, podem progredir e aumentar a sua profundidade. Esse fato pode resultar em piora estética, prejuízo de função devido ao aumento da hipersensibilidade dentinária e piora do prognóstico para o tratamento da RG (Chambrone e Tatakis, 2016).
O recobrimento das RG Classe III apresentam limitações em razão da perda de inserção e perda óssea interproximal, o que poderia dificultar os resultados dos procedimentos de cobertura radicular (Aroca et al., 2010). Segundo Miller (1985), o índice de sucesso de recobrimento radicular classe III é imprevisível, porém os trabalhos mais recentes, com estudos clínicos randomizados (Aroca et al., 2010, Henriques et al., 2010, Cairo et al., 2012), têm revelado uma taxa de sucesso de cobertura radicular total semelhante às técnicas para RG Classes I e II, além de cobertura radicular, quando não total, bastante significativa. Várias abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas para recobrir áreas que apresentam RG. Dentre os diferentes tipos de cirurgia periodontal, encontra-se o retalho posicionado coronalmente, uma cirurgia do tipo pediculada indicada para casos de recobrimento radicular em que haja presença de faixa de mucosa queratinizada (Chambrone, 2010). O retalho posicionado lateralmente também é uma alternativa viável para o tratamento de RG isoladas em mandíbula, demonstrando altas
taxas de cobertura radicular, aumento da faixa de gengiva inserida e excelente estética dos tecidos gengivais (Santana et al., 2000; Martins et al., 2015; César Neto et al., 2019). A combinação de técnicas é uma realidade nos dias de hoje e tem apresentado bons resultados. A utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) promove um elevado grau de sucesso, previsibilidade e uma das principais vantagens da sua aplicação é que o enxerto recebe suprimento sanguíneo do retalho e do periósteo subjacente (Berlucci et al., 2002, Chambrone et al., 2019). A combinação de técnicas com uso de ETCS pode melhorar os tecidos moles de suporte interproximal, aumentar a espessura da gengiva marginal e aumentar a largura de tecido queratinizado (Carvalho et al, 2006; Chambrone et al., 2019). Além disso, a literatura tem apontado que o uso de ETCS, em associação a outras técnicas, é essencial para o sucesso clínico a longo prazo
dos recobrimentos radiculares (Chambrone et al., 2008).
Estudos envolvendo RG classe III de Miller são escassos na literatura. César Neto
et al. (2019) relataram os resultados de cobertura radicular em RG profundas isoladas Classe II ou III de Miller maiores ou iguais a 5 mm, seguindo um algoritmo de tomada de decisão proposto. A previsibilidade do retalho posicionado lateralmente associado ao ETCS e o retalho envelope de dupla papila, quanto ao ganho de tecido queratinizado, foram estatisticamente maiores quando comparado ao retalho posicionado coronalmente. Sculean e Alen (2018) apresentaram o procedimento passo-a-passo e os resultados obtidos em uma série de 24 pacientes tratados por meio de uma nova técnica cirúrgica (o túnel fechado lateralmente associado a matriz derivada do esmalte e ETCS), especificamente projetado para recessões mandibulares isoladas profundas Classes I, II ou III de Miller. A morbidade pós-operatória foi baixa e não houve complicações, como sangramento, infecções/abscessos ou perda de ETCS. Aos 12 meses, o recobrimento radicular completo (CRC) foi obtido em 17 dos 24 defeitos (70,83%), enquanto nos 7 restantes a porcentagem de cobertura radicular correspondia a 80% a 90% (em 6 casos) e a 79% (em 1 caso). Dos 17 defeitos exibindo CRC, 12 eram incisivos centrais e 5 eram caninos. Com relação ao tipo de defeito, o CRC foi encontrado em 3 dos 4 defeitos Classe I de Miller, 8 dos 10 defeitos Classe II, e em 6 dos 10 defeitos Classe III. Segundo os autores, esses resultados sugerem que essa técnica é uma abordagem valiosa para o tratamento de RG Classe I, II e III de Miller profundas e isoladas em mandíbula. Dessa maneira, o objetivo deste trabalho será comparar o uso do retalho posicionado lateralmente e o túnel fechado lateralmente, ambos combinados com o uso de ETCS, no tratamento de RG isoladas RT2 de Cairo localizadas na mandíbula.

Os pacientes serão randomicamente alocados e receberão os tratamentos propostos, Grupo TFL e Grupo RPL serão associados com o ETCS removido do palato dos pacientes. Os pacientes serão reavaliados em 10 dias, 1, 3 e 6 meses após a realização do procedimento cirúrgico quanto ao cobertura radicular completo, percentual de cobertura radicular, ganho de nível de inserção clínica, profundidade de sondagem, ganho de tecido queratinizado na região e a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB). A QVRSB será aferida por meio do Oral Health Impact Profile (OHIP) 14. A dor pós-operatória, será aferida por meio da
escala visual analógica após 3, 7 e 10 dias do procedimento. Todos os parâmetros serão avaliados por um examinador calibrado e cego quanto ao grupo de alocação de cada paciente. Os procedimentos cirúrgicos serão realizados por um único operador experiente, e o grupo de alocação só será conhecido no momento do procedimento. Os dados serão analisados utilizando-se o software SPSS, versão 21.0. Serão empregados os testes t para amostra independentes e dependentes para analisar as mudanças intra e intergrupos, respectivamente. As diferenças serão consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p for < 0,05.

Todos os exames serão repetidos pelo mesmo examinador treinado e cego quanto ao tipo de tratamento aplicado após 10 dias, 1, 3 e 6 meses. Após, os exames a serem realizados serão: cobertura radicular total, percentual de cobertura radicular, ganho de nível de inserção clínica, profundidade de sondagem e ganho de tecido queratinizado na região e a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB). Além disso, 3, 7 e 10 dias após a realização dos procedimentos, a dor pós-operatória dos pacientes será aferida.
A cobertura radicular total será determinada quando, em qualquer período experimental, a junção cemento esmalte não estiver mais visível durante o exame clínico periodontal. Essa variável será, portanto, dicotômica. Atribuir-se-á “sim” para os dentes com recobrimento radicular total e “não” para os dentes sem recobrimento radicular total. Além disso, o percentual de recobrimento radicular também será aferido, por meio da diferença da RG encontrada no início e a cada período experimental.
Ganhos de inserção clínica e redução da profundidade de sondagem serão aferidas pelas diferenças encontradas, para esses dois parâmetros, entre a consulta inicial e cada período de acompanhamento. O mesmo procedimento será realizado para os ganhos de tecido gengival queratinizado.
A QVRSB será aferida por meio do questionário “Oral Health Impact Profile (OHIP)-14 (Oliveira e Nadanovsky, 2005). Esse questionário é composto por 14 questões, divididos em sete domínios. A versão validada para a população brasileira será utilizada (Anexo 4). Um pesquisador treinado e calibrado realizará a aplicação desse instrumento. O pesquisador será instruído a não emitir opiniões pessoais durante a entrevista, a não modificar as perguntas, mantendo a sua sequência de execução. Além disso, ele manterá a uniformidade na anotação dos resultados.
A dor pós-operatória e a percepção de melhorias no componente estético, relacionado à recessão, serão aferidas pela atribuição de um escore em cada um dos períodos experimentais citados anteriormente. Para a aferição de dor pós-operatória, a seguinte pergunta será realizada: “Neste momento, o quanto de dor você está sentindo na região da cirurgia?”. Para a aferição da percepção estética, relacionada à recessão, a seguinte pergunta será realizada: “Neste momento, o quão satisfeito você está com a
aparência da região operada?”. Ambas questões serão realizadas por um pesquisador externo, não envolvido na realização dos procedimentos operatórios. A coleta de dados do pós-operatório de 3 e 7 dias será realizada por contato telefônico.
3.6 - Randomização, alocação e cegamento.
Os participantes desse estudo serão randomicamente alocados em dois grupos experimentais. A randomização do presente estudo será realizada por um pesquisador não envolvido no processo de coleta de dados ou da realização do procedimentos cirúrgicos. A lista de randomização será feita com o auxílio de um website específico para esse fim (randomization.com). A randomização será realizado em blocos de diferentes tamanhos.
Espera-se que em ambos os grupos a cobertura radicular seja efetiva, porém em casos de recessões gengivais mais largas associadas a raízes levemente vestibularizadas o Retalho posicionado lateralmente seja a terapia mais efetiva.