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A quimioterapia associada ou não a um anticorpo monoclonal são considerados o padrão outro da medicina para o tratamento do câncer de mama. Neste contexto, sabe-se que esses tratamentos causam efeitos colaterais nos pacientes pela sua ação citotóxica, como por exemplo, dor intraoral, mucosite oral ou osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos. A probabilidade de desenvolvimento desses efeitos adversos irá depender da dose e frequência do uso da droga, da própria medicação, o estado geral de saúde do paciente e sua idade. A partir desses fatores há uma alteração no microbioma oral desregulando sua comunidade, o que pode explicar as manifestações de efeitos colaterais locais. Nesse sentido, alguns estudos em modelos animais com a aplicação via oral de probióticos apresentou resultados promissores na prevenção e tratamento da mucosite intestinal.
Sendo assim, a escassa literatura na caracterização microbiana oral durante a quimioterapia endovenosa evidencia e reforça a necessidade de pesquisas que avaliem o perfil microbiológico destes pacientes durante o TAN. Este estudo justifica-se, pois, poderá identificar e quantificar as possíveis alterações microbianas que ocorrem durante o TAN em pacientes com CA de mama, que possam estar associadas a ocorrência dos efeitos colaterais. Assim, os resultados poderão auxiliar no desenvolvimento de estratégias terapêuticas que visem o controle e/ou redução destes efeitos colaterais, melhorando a qualidade de vida dos pacientes durante o tratamento oncológico.

O estudo será do tipo observacional longitudinal e a amostra será composta por pacientes oncológicos com tumores sólidos de mama atendidos pelo serviço de Oncologia da FAMED UFPel, durante o período de maio de 2024 a dezembro de 2024. Este projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia da UFPel e a Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital Escola – UFPel (GEP/HEUFPEL). Apenas após a aprovação no CEP, o estudo será registrado no Comitê de Pesquisa do HE/UFPel para ser iniciado. Todas as pessoas convidadas a participar do estudo serão informadas sobre seus objetivos, riscos e benefícios. Em caso de aceite, receberão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual deverá ser lido e assinado pelo paciente, comprovando que ele concorda e consente com sua participação na pesquisa. População Alvo e Critérios de Inclusão e Exclusão: Serão convidados a participar do estudo os pacientes oncológicos com diagnóstico histopatológico de câncer de mama como tumor primário, independente do seu subtipo histológico, e que estiverem iniciando o tratamento antineoplásico (TAN) no Hospital Escola - UFPel. Os critérios de inclusão serão:
- Pacientes com tumores sólidos de mama como tumor primário;
- Pacientes que estejam iniciando o tratamento antineoplásico com quimioterapia endovenosa com ou sem imunoterapia e/ou radioterapia associadas;
- Pacientes adultos acima de 18 anos;
- Pacientes com o mínimo de 8 dentes em boca;
- Pacientes com ausência de metástases (M0).
Serão excluídos: pacientes que realizaram quimioterapia previamente ao início da pesquisa; que tenham o diagnóstico de outro tumor primário; que reportarem o uso de antibióticos nos últimos 6 meses anteriores a pesquisa; que reportarem o uso de bisfosfonatos, denosumab ou contraceptivos hormonais orais; pacientes com doenças sistêmicas não compensadas (diabetes, cardiopatias, discrasias sanguíneas, dislipidemias, doenças imunológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica); pacientes gestantes ou lactantes; pacientes em tratamento ortodôntico; pacientes usuários de drogas ilícitas; que tenham realizado tratamento periodontal nos últimos 6 meses; que estejam realizando algum tratamento com potencial imunossupressor e aqueles com alguma desordem endócrina que necessite tratamento.
Os possíveis riscos desta pesquisa classificados como mínimos estão relacionados ao cansaço para responder ao questionário, à dor, desconforto e sensibilidade com o exame e com a coleta de fluido gengival. O cansaço para responder ao questionário será minimizado através do treinamento do entrevistador e realização da entrevista em ambiente confortável. A dor, desconforto e sensibilidade, que podem surgir durante a coleta do fluido gengival, serão minimizados através do posicionamento do paciente de forma confortável e manuseio delicado dos instrumentais na gengiva. O exame radiográfico pode causar cansaço, dor e desconforto. Tendo em vista esses fatores, eles serão amenizados pela execução dos exames por um profissional treinado e capacitado. Se você sofrer algum dano decorrente da participação no estudo, tem direito a assistência integral, imediata e gratuita de responsabilidade dos pesquisadores, assim como terá direito a buscar indenização, caso sinta que houve qualquer tipo de abuso por parte dos pesquisadores.
Os benefícios imediatos e diretos do presente estudo estão relacionados à atenção odontológica no perfil de pacientes da presente pesquisa. Dessa forma, haverá o tratamento ou o encaminhamento para tal das manifestações bucais diagnosticadas decorrentes do tratamento antineoplásico. Os benefícios tardios deste estudo estão relacionados à prevenção de desfechos indesejados das doenças periodontais (mobilidade dentária, perda dentária, colapso da mordida) e o melhor entendimento dos efeitos adversos da quimioterapia endovenosa na população com câncer de mama em tratamento antineoplásico, contribuindo para que futuramente esses efeitos colaterais não retardem a conclusão dos tratamentos ou que os pacientes possam passar por eles de maneira menos desagradável.
Instrumentos e coleta de Dados: Após esclarecimento sobre o estudo e assinatura do termo de consentimento pelo paciente, os mesmos serão submetidos a anamnese, entrevista dialogada e avaliação clínica. Nessa avaliação clínica serão realizados o exame extraoral, que compreende a avaliação da simetria facial e palpação das cadeias ganglionares (submandibular, submentual e cervical anterior). No intraoral, serão avaliadas as estruturas anatômicas: vermelhão, mucosas e comissuras labiais; mucosas jugais; fundo de sulco vestibular superior e inferior; palato duro e mole; região de trígono retromolar; dorso, borda lateral e ventre linguais; assoalho bucal; gengiva; orofaringe e umidade das mucosas orais. Também será avaliada a ocorrência de lesões de mucosite e alterações gustativas. Ainda, serão coletadas amostras biológicas de fluido gengival para análise microbiológica (a); também, radiografias interproximais serão solicitadas antes e após a conclusão da quimioterapia endovenosa (b), assim como, um exame clínico intraoral será realizado (c). As coletas serão realizadas no Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, sob a responsabilidade da profª. Drª. Natália Marcumini Pola, em três momentos: M0: Baseline – estágio prévio ao TAN; M1: Estágio II - 3 meses após o início do TAN; M2: Estágio III - 30 dias após a conclusão do TAN. 5.6.2 Os pacientes incluídos no estudo passarão por uma entrevista dialogada face-a-face, realizada por um examinador treinado. Serão coletados dados sociodemográficos, como idade, sexo, cor da pele, estado civil, renda e nível de escolaridade. O prontuário médico de cada paciente será solicitado e analisado, a fim de se obter informações como o tipo de tumor, tempo do diagnóstico anatomopatológico do mesmo, tratamentos implementados (cirúrgico, medicamentoso ou radioterápico), estadiamento, protocolo quimioterápico/radioterápico, duração da quimioterapia/radioterapia, medicamentos de uso contínuo e outras doenças sistêmicas. Exame clínico: Os pacientes serão avaliados clinicamente nos três momentos preconizados (M0, M1 e M2). O exame físico consistirá na avaliação da saúde bucal através do Bedside Oral Examination (BOE) que classifica a condição bucal de acordo com scores, sendo: condição bucal normal (pontuação de 8 a 10), condição bucal moderadamente prejudicada (pontuação de 11 a 14) e condição bucal muito prejudicada (pontuação de 15 a 24). De maneira geral, o BOE classifica nos três padrões supracitados a capacidade de engolir do paciente, a condição clínica dos lábios, língua, saliva, mucosas orais, gengivas, dentes ou dentaduras e o odor da cavidade oral. Ainda, será avaliada a ocorrência de mucosite oral (MO). A MO será avaliada quanto ao número de regiões orais afetadas, presença de eritema e úlceras, duração e dor oral. A dor oral será mensurada através da Escala Visual Analógica.
Escala de avaliação de alterações gustativas associadas à quimioterapia: A escala de alterações do paladar induzida por quimioterapia (CITAS) é uma escala composta por 18 itens, validada e desenvolvida por Kano e Kanda (2013). Esta escala é graduada de 1 a 5 pontos, com mínimo de 18 pontos e máximo de 90 pontos. Quanto mais alta a pontuação maior é a alteração no sabor e seu desconforto.
Coleta microbiológica: Para coleta das amostras do fluído gengival (FG) serão selecionados quatro sítios por quadrante dos pacientes, em dentes diferentes, com a maior profundidade de sondagem (PS). A placa supragengival desses elementos será removida com gaze e os sítios serão cuidadosamente secos com jatos de ar sendo, posteriormente, isolados com roletes de algodão estéreis. As amostras do FG serão obtidas com a utilização de cones de papel absorvente estéreis número 35 (AllPrime, Meta Biomed Co. Ltd., Heungdeok-gu, Coréia do Sul). As pontas serão inseridas delicadamente junto à margem do sulco gengival até a porção mais apical da bolsa, permanecendo por um período de 30 segundos. Posteriormente, as mesmas serão colocadas em microtubos esterilizados, os quais permanecerão armazenados a uma temperatura de -20˚C até o processamento das amostras. Após coletadas, as amostras serão armazenadas em biorrepositório localizado no laboratório de patologia da Faculdade de Odontologia da UFPel, ou então no Hospital Escola da UFPel, dependendo da disponibilidade de espaço dos mesmos, até serem utilizadas para avaliação microbiológica. Logo após, as amostras serão descartadas. Avaliação microbiológica: As amostras serão manipuladas no Laboratório de Bioquímica e Biologia Molecular de Microrganismos (LaPeBBioM) da Universidade Federal de Pelotas, sob responsabilidade do pesquisador coordenador do Laboratório. O DNA das cepas padrão de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ATCC 33384), Prevotella intermedia (ATCC 25611), Fusobacterium nucleatum (ATCC 49256) e Porphyromonas gingivalis (ATCC-33277) serão utilizadas para padronização das técnicas de PCR e PCR em Tempo Real.
As radiografias interproximais serão realizadas utilizando um aparelho radiográfico convencional. As radiografias serão processadas e digitalizadas para análise da perda óssea, com o uso de um software de análise de imagens. A avaliação radiográfica será realizada por um investigador treinado e calibrado. A calibração intra-examinador será realizada a partir da análise de 7 radiografias, com as medidas padronizadas da distância entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar, nos dentes posteriores. O nível de concordância ≥ 0,80 obtido através do teste Kappa será estabelecido como calibração aceita. A perda óssea radiográfica (POR) será considerada como a distância vertical de 2 mm abaixo da junção cemento-esmalte até a parte mais coronal da crista óssea alveolar. A POR será medida em pré-molares e molares superiores e inferiores bilaterais.

Acredita-se que a totalidade da amostra será composta por mulheres, com 50 anos ou mais; também, que os quimioterápicos mais prevalentes serão o tamoxifeno, 5-fluoracila, ciclofosfamida e doxorrubicina. Além disso, estima-se que os scores do BOE nas pacientes avaliadas estarão alterados durante o TAN; assim como, os graus de MO sejam observados naquelas pacientes que fazem uso de quimioterápicos com histórico de prevalência desta manifestação bucal. Com relação ao paladar, pacientes sob quimioterapia e uso de polifarmácia estarão mais sujeitas a disgeusia. Nas imagens radiográficas, aquelas pacientes com escores mais altos de BOE e de MO, provavelmente, terão maior perda óssea. Na quantificação dos microorganismos avaliados, acredita-se que haverá um aumento significativo nas suas populações em relação ao início do tratamento, ocorrendo possíveis associações do aumento de seus números absolutos com as outras manifestações bucais e perda óssea. Neste sentido, entendendo as alterações na microbiota periodontal durante o TAN e associando-as a efeitos colaterais do TAN possibilitará um melhor manejo das pacientes durante esta etapa, permitindo ao cirurgião-dentista elencar estratégias efetivas que permita-as concluir o TAN.