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A osteoartrite (OA) é uma condição articular multifatorial com elevada prevalência e incidência ao longo da vida (SAFIRI et al., 2020). Em escala global, em 2020, 595 milhões de pessoas tiveram o diagnóstico de OA, o que corresponde a 7,6% da população global representando um aumento de 132,2% no total de casos desde 1990 (Global Burden Disease, 2021). As alterações articulares observadas nesta condição clínica comprometem estruturas como a cartilagem, a região óssea subcondral, os ligamentos, a cápsula articular, a membrana sinovial e os músculos periarticulares (HUNTER E BIERMA-ZEINSTRA, 2019). A apresentação clínica inclui dor, rigidez articular, redução da amplitude de movimento, e declínio funcional acompanhado de fraqueza muscular (SHARMA, 2021). Embora possa ocorrer as manifestações clínicas em outras articulações tais como o quadril, a OA de joelho é a mais prevalente (HALL et al., 2022). Especificamente, a prevalência global de OA de joelho, padronizada por idade, em 2019 foi de 4.376,0 a cada 100.000 indivíduos (IC-95% - 3.793,0 a 5.004,9), um aumento de 7,5% entre 1990 e 2019 (YANG et al. 2023). Além disso, o aumento na carga global da doença constituiu um dos fatores preditivos para o prolongamento dos anos vividos com incapacidade (HUNTER e BIERMA-ZEINSTRA, 2019).
Em sujeitos com OA de joelho, especialmente naqueles com maior severidade clínica e níveis elevados de dor, a condição funcional e a qualidade de vida são classificadas como moderadas ou baixas (COSTA et al., 2023). Neste contexto, há um impacto em domínios de saúde nesta condição articular, além do status funcional, como aspectos psicológicos, incluindo aumento da catastrofização associada a dor, sintomas de estresse, ansiedade, depressão e redução da qualidade do sono (LAPANE et al., 2021; TERRY et al., 2021; ZHENG et al., 2021). Assim, pacientes com sintomas depressivos apresentam maior severidade no quadro de dor, bem como a catastrofização relacionada a dor e a redução da qualidade de sono parecem interferir no nível de atividade física, resultando em menor número de passos por dia (GILBERT et al., 2021; HELMINEN et al., 2020; URITANI et al., 2020).

A apresentação sintomática na OA de joelho está diretamente implicada com a redução da qualidade muscular do vasto medial, que consiste em um preditor independente de incapacidade e de manifestação de sintomas articulares em longo prazo (TANIGUCHI et al., 2022). Esse declínio musculoesquelético é mediado pela inibição artrogênica muscular e ocorre possivelmente devido à inflamação do complexo articular do joelho (DALLE e KOPPO, 2020). Consequentemente, os achados histológicos são a redução das miofibrilas e o aumento de tecido não-contrátil (adiposidade) no endomísio e perimísio do vasto medial (IKEMOTO-UEZUMI et al., 2017).

Com a finalidade de realizar o tratamento da dor e melhorar a condição funcional, as diretrizes clínicas preconizam o tratamento de pacientes com OA de joelho através de exercícios terapêuticos estruturados e estratégias de educação sobre a condição articular (BANNURU, et al., 2019; KOLASINSKI et al., 2020). Nos últimos anos tem havido crescente interesse nas respostas de exercícios conduzidos através da telerreabilitação, uma vez que esse modo de disponibilização da intervenção utiliza de tecnologias da informação e comunicação para aprimorar o engajamento dos pacientes no tratamento e melhorar desfechos em saúde em condições musculoesqueléticas (AILY et al., 2021; ALLEN et al., 2019; ALLEN, et al., 2018; BARONI et al., 2023; BENNELL et al., 2017; CHEN, OR e CHEN, 2021; HINMAN et al., 2020; MECKLENBURG et al., 2018). As ferramentas utilizadas para assistência fisioterapêutica remota incluem sites, aplicativos móveis, chamadas telefônicas, mensagens de texto e videochamadas (SHAH et al., 2022). Como um modo de disponibilização da intervenção terapêutica em tempo real, as videochamadas são consideradas uma ferramenta viável e bem avaliada na perspectiva dos pacientes e fisioterapeutas (HINMAN et al., 2023; HINMAN et al., 2017). As respostas advindas de exercícios prescritos ou supervisionados por esse recurso, incluem a melhora da dor, da condição funcional reportada pelo paciente no curto e longo prazo, além de repercutir no status funcional e emocional, na cinesiofobia, na fadiga e no nível de atividade física (BENNELL, et al., 2017; TORE, OSKAY e HAZNEDAROGLU, 2023).

Apesar dos achados referidos anteriormente, as respostas de exercícios para pacientes com OA de joelho supervisionados remotamente versus presencialmente em desfechos reportados pelos pacientes relativos à condição articular e ao domínio psicológico, e a respeito dos parâmetros funcionais ainda necessitam de elucidação. Os programas de exercícios remotos, na sua maioria, não consideraram a alternância entre os grupos musculares dos membros inferiores durante a realização do programa de treinamento estruturado, o que consiste em uma lacuna na literatura disponível. Somado a isto, ressalta-se a relevância de investigar um programa de tratamento contemplando o fortalecimento muscular em uma perspectiva mais funcional com a inclusão da sustentação de peso corporal, especialmente ao considerar que tais exercícios, em pacientes com OA, melhoram a força muscular dos extensores do joelho sem acarretar um aumento das forças de contato articular (STARKEY et al., 2022). Ainda, apesar das repercussões dos parâmetros neuromusculares, especialmente o aumento da ecointensidade (redução da qualidade muscular) do quadríceps femoral, na performance funcional de pessoas com OA de joelho, são escassos os estudos sobre os efeitos de intervenções baseadas em exercício neste desfecho (CHOPP-HURLEY et al., 2020; KARAPINAR et al., 2021a; b). A luz da literatura disponível destaca-se a necessidade de investigar as respostas de exercícios remotos em comparação ao presencial, especificamente em relação a qualidade muscular do vasto medial, em vista da relevância de investigar as repercussões de exercícios em déficits neuromusculares, além das repercussões na dor e na condição funcional reportada pelo paciente em pacientes com OA de joelho (TAYFUR et al., 2023).

Por fim, os achados de um recente ensaio clínico randomizado indicaram similaridade nas respostas a um programa periodizado de exercício em circuito, tanto na modalidade online quanto na presencial, em relação a uma série de desfechos, incluindo a arquitetura muscular do quadríceps femoral de pacientes com OA de joelho, no entanto ainda persiste uma lacuna na literatura sobre as repercussões de um programa de exercícios terapêuticos de extremidades inferiores disponibilizado remotamente e presencialmente na ecointensidade muscular do quadríceps femoral neste perfil clínico (AILY et al., 2023). Deste modo, o presente ensaio clínico randomizado visa responder o seguinte questionamento: um programa de exercícios remotos tem respostas comparáveis ao presencial em desfechos reportados pelos pacientes, na arquitetura muscular e na performance funcional de sujeitos com OA de joelho?

Desenho do estudo

Será conduzido um estudo experimental, caracterizado como um ensaio clínico randomizado de não-inferioridade com dois grupos paralelos, em um único centro e com cegamento de avaliadores de desfecho. O desenho, a condução e a descrição do estudo serão realizados conforme as seguintes recomendações: OARSI Clinical Trials Recommendations e a Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) (SCHULZ et al., 2010; MCALINDON et al., 2015).

Critérios de inclusão

Serão selecionados pacientes com OA de joelho sintomática, com diagnóstico radiográfico de OA de joelho unilateral ou bilateral e classificados nos graus II ou III conforme os critérios de Kellgren and Lawrence (KELLGREN e LAWRENCE, 1957). Além disso, os pacientes deverão ter escore médio de dor ≥3 na última semana na escala numérica de dor, rigidez matinal <30 minutos e crepitação articular (Altman et al., 1986). Considerando o formato das intervenções no presente estudo, os participantes deverão também ter marcha independente e acesso à internet.

Critérios de exclusão

Pacientes com doenças inflamatórias sistêmicas, incluindo artrite reumatoide, espondilite anquilosante e lúpus eritematoso sistêmico; doenças neurológicas com repercussões motoras e doenças cardíacas instáveis; história de artroplastia total de joelho ou cirurgia nas extremidades inferiores; índice de massa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m² e tratamento fisioterapêutico ou participação em um programa de exercícios supervisionados nos últimos seis meses.

Intervenção

A intervenção do estudo é definida como um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular de extremidades inferiores. O programa será implementado nos dois grupos do estudo com a supervisão de um fisioterapeuta. O comparador será o formato de disponibilização da intervenção, uma vez que em um grupo a supervisão será presencial e no outro será online.

Protocolo de exercício terapêutico

Os participantes selecionados para o estudo receberão um programa de exercícios, conduzido no decorrer de 12 semanas, com duração de aproximadamente 40 min, duas vezes na semana, nas primeiras duas semanas, e três vezes a partir da terceira semana até o término do protocolo. Um grupo de participantes será supervisionado remotamente por videochamada (grupo de exercícios remotos) e outro presencialmente (grupo de exercícios presenciais).

O protocolo será composto por seis exercícios de fortalecimento muscular de extremidades inferiores, os quais serão orientados alternando-se os grupos musculares. Os exercícios, no primeiro bloco de tratamento, abordarão os extensores do joelho, os adutores do quadril e os flexores plantares, e no segundo bloco, os extensores do joelho, os abdutores do quadril e os flexores do joelho. O protocolo de exercícios será implementado em formato individualizado, deste modo o profissional responsável pela intervenção supervisionará um paciente a cada encontro e adaptações poderão ser realizadas conforme as características funcionais de cada participante. O fisioterapeuta responsável pela intervenção registrará todo o programa de exercícios descrevendo quaisquer adaptações necessárias ao longo das semanas de treinamento. Os sujeitos do estudo serão encorajados a realizar os movimentos em cadeia cinética aberta e fechada em amplitude de movimento completa, e naqueles sujeitos que referirem dor ≥3 ao movimento na escala numérica de dor (END), os exercícios serão orientados em menor amplitude de movimento. A marcha estacionária antecederá o primeiro bloco de treinamento e finalizará o programa de exercícios.

A intensidade do exercício será monitorada de forma que os participantes completem, nas duas primeiras semanas de tratamento 2 séries de 8-12 repetições nos exercícios dinâmicos e 5-8 repetições de 20 segundos nos isométricos, e nas seguintes com uma série adicional. A carga do próprio corpo, uma carga externa imposta por faixa elástica e a posição do exercício ao longo do protocolo serão ajustados para manter a percepção de esforço no índice 5 na escala modificada de classificação de esforço de Borg (0-10) da semana um até a sete, e no índice 7 da semana oito até a 12 (American College of Sports Medicine, 2009). O intervalo entre as séries será de 1 min e entre os exercícios será de 30 s. Entre o primeiro e o segundo bloco de fortalecimento muscular terá um intervalo de 1 min nas primeiras seis semanas, e de 30 s nas semanas seguintes. O paciente executará de forma completa as séries e repetições dos exercícios para cada grupo muscular dentro do bloco antes de prosseguir para o próximo. Em todos os exercícios, os fisioterapeutas responsáveis pela intervenção passarão orientações para progressão.

Desfechos


Desfechos primários

Os desfechos primários serão a intensidade média de dor na última semana pela END e a condição funcional reportada pelo paciente utilizando da subescala de atividade de vida diária do questionário Knee Injury and Osteoarthrits Outcome Score (KOOS). Os referidos desfechos foram selecionados, pois são fortemente recomendados em ensaios clínicos envolvendo pacientes com OA de joelho (SMITH et al., 2019).

Desfechos secundários

Desfechos reportados pelos pacientes relativos à condição articular nas semanas 6, 12 e em um follow-up (semana 18): dor, sintomas, atividades esportivas e de lazer e qualidade de vida aferidas pela subescalas do KOOS.
Desfechos reportados pelos pacientes relativos a aspectos psicológicos nas semanas 6, 12 e em um follow-up (semana 18): catastrofização da dor pela Escala de Pensamento Catastrófico sobre a Dor; sintomas de depressão, ansiedade e estresse pela Depression, Anxiety, and Stress scale; e qualidade do sono pelo Pittsburgh Sleep Quality Index Self-report Questionnaire.
Parâmetros funcionais baseados em testes funcionais após 12 semanas: testes de sentar e levantar da cadeira em 30 segundos, Timed Up and Go, caminhada rápida de 40m e Stair Climb.
Arquitetura muscular mensurada por ultrassonografia cinesiológica após 12 semanas: espessura e ecointensidade do quadríceps femoral, comprimento do fascículo e ângulo de penação do vasto lateral.

Outros desfechos

Ingestão de medicação analgésica e anti-inflamatória.


Randomização

Geração da sequência

A randomização será realizada após as medidas basais através do método de randomização estratificada, considerando a variável idade, para equilibrar a referida característica na linha de base. Será adotada uma razão de alocação de 1:1, e geração da sequência de randomização por um único pesquisador através de um site (http://www.random.org/).

Mecanismo de ocultação

O pesquisador responsável pelo pareamento e randomização dos participantes não estará envolvido nas etapas de recrutamento dos participantes e intervenção do estudo. O acesso a variável demográfica idade será exclusiva para o processo de randomização dos sujeitos nos grupos do estudo. Após randomização, a equipe responsável pela intervenção será comunicada sobre o grupo a qual cada paciente será designado.

Implementação

Após a assinatura do TCLE pelos participantes e a finalização das medidas basais a randomização será realizada. Os pacientes serão atribuídos ao grupo de exercícios remotos ou ao grupo de exercícios presenciais. Será equilibrado entre os grupos a característica sociodemográfica idade (nas categorias de participantes com idade de 45 a 54 anos ou com 55 a 80 anos). O fator sociodemográfico idade foi selecionado devido ao fato de impactar na apresentação sintomática de pacientes com OA de joelho e nos anos vividos com incapacidade (SAFIRI et al., 2020; ZHOU et al., 2023).


Análise estatística

As análises do estudo serão realizadas através do Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0. Os dados na linha de base serão apresentados utilizando a estatística descritiva. A diferença entre os grupos e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) após 6, 12 e 18 semanas de tratamento será calculado utilizando Linear Mixed Models considerando a interação dos grupos de tratamento versus tempo. Serão realizadas duas análises: a análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes randomizados, e a análise por protocolo incluindo somente os participantes que aderiram a intervenção (aderência > 85%). Para análise por intenção de tratar o método de imputação múltipla será usado para imputar dados ausentes usando função específica no software SPSS. Os tamanhos de efeito (d de Cohen) entre os grupos serão calculados e classificados como pequenos (0,2 a 0,5), moderados (0,5 a 0,8) ou grandes (acima de 0,8). O nível de significância adotado neste estudo será de α = 0,05.

Os resultados esperados são que um programa de exercícios supervisionado remotamente seja não inferior ao mesmo tratamento supervisionado presencialmente em relação a desfechos reportados pelos pacientes, à arquitetura muscular e a condição funcional de pessoas com osteoartrite de joelho.