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Sabe-se que 90% das crianças do mundo vivem em países de baixa e média renda (PBMR) (UNICEF, 2023). Crianças de PBMR são expostas a diversos problemas sociais, tais como pobreza, ausência de serviços médicos e sociais adequados e apresentam maior risco de desenvolver transtornos mentais (Lund et al., 2011; Patel et al., 2008). Além disso, pesquisas sobre saúde mental em PBMR correspondem a apenas 3-4% das pesquisas mundiais sobre saúde mental (Saxena et al., 2006). Pode-se presumir que o número de estudos sobre a saúde mental das crianças seja ainda menor (Patel et al., 2008).

O Brasil tem a maior população de crianças dentre os PBMR, com um número de aproximadamente 54.8 milhões (UNICEF, 2023). No sudeste do Brasil, a prevalência de transtornos mentais em crianças de 7 a 14 anos foi de 12,7% (Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004). Desde a propagação da infecção por coronavírus, a taxa de ansiedade e depressão em crianças brasileiras aumentou de 29,7% para 36,1%, mais do que dentre as crianças britânicas avaliadas no mesmo período (Zuccolo et al., 2021). Ademais, em comparação com a América do Norte, Alemanha e China, as crianças brasileiras apresentaram escore maior de ansiedade (Isolan et al., 2011). Assim, observa-se que, comparadas ao resto do mundo, muitas crianças no Brasil apresentam problemas de saúde mental.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode ser efetiva no tratamento dessas questões. A TCC é uma psicoterapia cientificamente embasada para transtornos mentais, estudada globalmente. Recentemente, também tem sido utilizada em programas educativos de prevenção a problemas de saúde mental. Em países ocidentais, programas educativos de prevenção em saúde mental baseados na TCC vêm sendo desenvolvidos e metanálises confirmam efeitos pequenos a moderados (Zhang et al., 2023; Moreno-Peral et al., 2017; Neil & Christensen, 2009). No Japão, pesquisas em ambientes escolares, baseadas em TCC e voltadas à prevenção e melhora da saúde mental das crianças também foram conduzidas e tiveram sua efetividade confirmadas (Yamamoto et al., 2017; Urao et al., 2021; Ohira et al., 2019; Kato et al., 2022). Além disso, pesquisas em TCC voltadas ao aumento da resiliência também estão em andamento. A resiliência é a habilidade de responder ao estresse de forma flexível e superá-lo (Pollock et al., 2020). A TCC é a técnica mais utilizada em programas que visam melhorar a resiliência de crianças (Pinto et al., 2021; Dray et al., 2017). No Japão, programas de TCC voltados à melhora de resiliência também estão em desenvolvimento e têm sua efetividade verificada (Ishikawa et al., 2019; Oka et al., 2021; Kishida et al., 2022). Essas características da TCC podem ser úteis na resolução dos problemas enfrentados no Brasil.

Delineamento
Direção de aquisição de dados: Prospectiva
Tipo de estudo: Ensaio clínico controlado randomizado

Indivíduos de Estudo
O tamanho da amostra para este estudo foi calculado usando média de comparação para um delineamento de randomização por clusters. O coeficiente intracluster (ICC) foi 0.02 (0.01-0.05), e o tamanho do cluster foi de 30 (tamanho habitual de cluster). A amostra mínima requerida para este estudo foi de 600 indivíduos. Depois de ajustes para taxas de não respondentes, desistentes e efeito de delineamento, a amostra requerida foi aumentada para um total de 800 pessoas, sendo 400 indivíduos em cada grupo. Ademais, o número de indivíduos em estudos similares realizados em escolas, conduzidos anteriormente, tem apresentado em torno de 500 a 1000 indivíduos, sendo assim, considera-se ser um tamanho amostral adequado.

Randomização
Uma vez que todas as escolas estiverem mapeadas, serão aleatoriamente designadas turmas para intervenção dentro das escolas. Essas turmas não serão fechadas, uma vez que, alunos em que os pais não consentirem a participação, não farão parte do programa. Pesquisadores da Universidade de Chiba criarão uma tabela para randomização, e pesquisadores da Universidade de Pelotas irão designar as turmas de acordo com a tabela.

Critérios de inclusão dos participantes
Crianças frequentando o ensino fundamental em Pelotas;
Crianças entre 10 e 12 anos até a data do Consentimento Esclarecido;
Crianças que concordarem depois de receber uma explicação (termo de assentimento) e das quais os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de exclusão dos participantes
Crianças das quais não foi possível obter assentimento e consentimento dos pais;
Crianças com limitações físicas ou mentais, que impossibilitem responder o questionário ou participar no programa;
Crianças que não sabem ler, escrever, e/ou tem dificuldade em entender os instrumentos/processos da pesquisa.

Coleta de dados
Após consentimento, os pais responderão a um questionário de caracterização da amostra, contendo informações sobre série, idade, sexo, raça, histórico de saúde física e mental da criança e dos pais, classificação socioeconômica e religiosidade/espiritualidade (ANEXO A). A avaliação socioeconômica será realizada considerando o modelo da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), que se baseia no acúmulo de bens materiais e na escolaridade do chefe da família.

A medida principal será a RS-10 (Escala de Resiliência para Crianças). A RS-10 é um questionário que mensura a capacidade de resiliência da criança (Wagnild, 2015). A RS-10 usa palavras positivas, é facilmente entendida por crianças a partir de 7 anos de idade e foi traduzida do inglês para o sueco. (The Resilience Center). Silveira et al. (em preparação) traduziu o RS-10 para português e atualmente está testando sua confiança e validade em crianças brasileiras de 10-12 anos. É uma escala de 10 itens, onde cada item é avaliado numa Escala de Likert com 4 pontos (1 = ‘nenhum pouco como eu’, 2= ‘não muito como eu’, 3= ‘um pouco como eu’ e 4 = ‘muito como eu’); A pontuação total possível vai de 10 a 40, com pontuações maiores indicando maiores níveis de resiliência.

Outros resultados incluirão as características gerais da amostra e os resultados do SDQ (Questionário de Forças e Dificuldades) (ANEXO C) e RCADS (Escala Revisada da Ansiedade e Depressão Infantil) (ANEXO D). O SDQ consiste em 25 itens que são avaliados numa Escala de Likert de 3 pontos (falso, mais ou menos verdadeiro, e, certamente verdadeiro), com itens fraseados de maneira mista positiva e negativamente. Os 25 itens são delineados a serem divididos entre cinco subescalas. Cada uma delas compreende cinco questões. Uma pontuação total de dificuldade (0-40) é gerada da soma das quatro subescalas de emoção, conduta, hiperatividade/inatenção e problemas de relacionamento (20 itens). O item para comportamentos pró-sociais não é incluído na pontuação de dificuldade. Pontuações individuais para os cinco itens de cada subescala (sintomas emocionais, conduta, hiperatividade/inatenção e problemas de relacionamento, comportamentos pró-sociais) foram somados para fornecer pontuação para a subescala correspondente. Pontuações maiores representam mais problemas, com exceção da subescala de comportamentos pró-sociais.

O RCADS é um questionário de 47 itens, que mensura os sintomas de ansiedade e humor depressivo em jovens de 8 a 18 anos. Ele foi desenvolvido como uma adaptação da Escala de Ansiedade Infantil de Spence (SCAS; Spence, 1997, 1998) com itens adicionais para avaliar sintomas de depressão. O questionário consiste de seis subescalas: Transtorno de ansiedade de separação (SAD), fobia social (SP), transtorno obsessivo compulsivo (OCD), transtorno de pânico (PD), transtorno de ansiedade generalizada (GAD), e Transtorno depressivo (MDD). Os respondentes avaliam com que frequência cada item se aplica a eles, usando uma escala de quatro alternativas, sendo de 0 (‘nunca’) até 3 (‘sempre’).

As crianças irão completar os questionários antes do programa, depois do programa, e em um acompanhamento após 3 meses da implementação do mesmo. Também serão coletadas impressões e níveis de satisfação após o programa. Para tal, serão questionados sobre as impressões do programa, sobre os trabalhos de casa em que eles se envolveram e sobre as habilidades de resiliência adquirida por eles.

Conteúdo programático e estrutura
O programa consiste em 9 sessões; cada sessão dura 45 minutos. Cada lição inclui dever de casa. As crianças trabalharão no dever de casa até a próxima lição. As crianças receberão um adesivo quando terminarem o trabalho de casa. Os instrutores do programa, psicólogos e estudantes de graduação em psicologia, serão todos treinados.

ANÁLISE DE DADOS
Todos os dados serão analisados utilizando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), Statistical Analysis System (SAS), STATA e Mplus. As características iniciais dos grupos de intervenção e não intervenção, serão comparadas usando o teste t para comparações de dados contínuos e o teste qui-quadrado para comparações das variáveis categóricas. Para avaliar os efeitos das intervenções nos resultados primários e secundários, será utilizado um modelo de curva de crescimento. A diferença minimamente importante é calculada a partir do questionário de impressão e satisfação e dos dados do RS-10 para medir a quantidade de mudança clinicamente significativa no RS-10 resultante do programa.

As crianças irão adquirir conhecimentos e habilidades para melhorar a resiliência ao participarem de programas de aprimoramento da resiliência. Se a eficácia deste programa for confirmada, espera-se que ele leve a uma melhoria na saúde mental e à prevenção de problemas de saúde mental para crianças a nível municipal inicialmente e posteriormente nacional.
Os resultados serão publicados, no formato de artigos científicos em periódicos de divulgação científica nacional ou internacional, contribuindo para a ampliação do conhecimento sobre o tema.
O estudo também contribuirá para a qualificação de estudantes e pesquisadores; criando a possibilidade de envolver alunos de iniciação científica de graduação da instituição vinculada ao projeto; assim como a participação em eventos científicos da equipe de pesquisa (Mostra de produção universitária Universidade Federal do Rio Grande (FURG); Congressos de Iniciação Científica Universidade Federal de Pelotas e Universidade Católica de Pelotas, entre outros). Em síntese o projeto visa estimular o processo de ensino-aprendizagem em pesquisa e garantir a difusão do conhecimento produzido pelo mesmo. Além disso, por ser um projeto de colaboração internacional possibilitará a ampliação das relações entre os pesquisadores e discentes de ambas instituições envolvidas.