Nome do Projeto
Desigualdades na assistência ao parto entre mulheres de países de baixa e média renda
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
09/10/2024 - 28/02/2027
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
Apesar de avanços significativos na redução da mortalidade materna ao longo do tempo,
especialmente entre países de renda baixa e média, ainda são frequentes as desigualdades
entre e dentro desses países. Uma atenção tem sido dada a prestação de cuidados
obstétricos de qualidade, incluindo assistência ao parto por profissional qualificado e a
ampliação do acesso aos estabelecimentos de saúde. Frente a esse cenário, este projeto de
tese propõe avaliar as desigualdades na assistência ao parto entre mulheres de países de
renda baixa e média. Especificamente, o objetivo é investigar as intersecções entre o local e
o profissional de parto, bem como as desigualdades contextuais e individuais associadas a
esses fatores, em países de baixa e média renda, com especial atenção à América Latina e ao
Caribe, e ao contexto específico dos partos não institucionais no Brasil. O estudo utilizará
dados de inquéritos nacionais, como o Demographic and Health Surveys (DHS), o Multiple
Indicator Cluster Surveys (MICS) e o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC),
para analisar padrões de desigualdade. A conclusão desta pesquisa visa abordar e identificar
as múltiplas dimensões das desigualdades na assistência ao parto e a proposição de políticas
públicas mais eficazes e específicas que promovam cuidados dignos e respeitosos para todas
as mulheres.
Objetivo Geral
Investigar as intersecções entre o local e o profissional de parto, bem como as
desigualdades contextuais e individuais associadas a esses fatores, em países de
baixa e média renda, com especial atenção à América Latina e ao Caribe, e ao
contexto específico dos partos não institucionais no Brasil.
desigualdades contextuais e individuais associadas a esses fatores, em países de
baixa e média renda, com especial atenção à América Latina e ao Caribe, e ao
contexto específico dos partos não institucionais no Brasil.
Justificativa
Apesar dos esforços realizados para aumentar o acesso aos serviços de atendimento
ao parto, principalmente em PRBMs, ainda existem desigualdades marcantes que envolvem
um conjunto de aspectos a nível da oferta do serviço, determinantes individuais e
contextuais. 12,13,18 Embora a redução das desigualdades não tenha sido o foco dos Objetivos
do Desenvolvimento do Milênio relacionados com a saúde, ela é um elemento-chave da
agenda dos ODS. Nesse contexto, é indispensável que as evidências de desigualdades em
saúde sejam apresentadas, monitoradas e levadas em consideração na construção e
implementação de políticas públicas. 19,20 Ademais, é importante destacar que a saúde
materna é considerada um processo multifatorial, entender como determinantes individuais
estão aliados a determinantes contextuais pode ajudar na compreensão de como contextos
e forças externas influenciam a saúde e bem- estar das mulheres antes, durante e depois da
gravidez. 21
Somado ao conceito de desigualdades, cuja análise frequentemente envolve o estudo
de uma única dimensão, há grandes discussões sobre como as múltiplas dimensões e
estruturas sociais que estão interrelacionadas e são mutuamente constituídas podem refletir
e impactar em situações de privilégio/opressão, inclusive na assistência ao parto e na
formação da identidade da mulher, abordagem chamada de interseccionalidade. 22–24 Poucos
estudos 16,25,26 abordaram a interseccionalidade na assistência ao parto, mas estes revelaram,
por exemplo, que mulheres de áreas rurais, analfabetas e pobres eram menos propensas a
ter partos em unidades de saúde. 25 Ir além das categorias de equidade unidimensionais pode
tornar visíveis identidades e posições sociais e formar políticas adequadas e direcionadas
para combater a desigualdade e as desvantagens em suas múltiplas dimensões. Os estudos
em nível global voltados para assistência ao parto têm focado nos indicadores de parto
assistido por profissional qualificado e parto institucional (estudos selecionados na revisão
de literatura, Apêndices, Quadro 1), sem especificar quem são os profissionais que atendem
os partos ou em que locais eles ocorrem. Como exemplo, dentro do indicador do parto
institucional têm sido incluídas uma série de instituições que incluem hospitais, clínicas e
centros de saúde que possuem níveis de complexidade muito diferentes, tanto em termos
de infraestrutura como de pessoal. Ou seja, essas instituições oferecem níveis de serviço
muito diferentes e, em alguns casos, falta de capacidade de lidar com situações de maior
risco. Nesse aspecto, torna-se importante distinguir em quais locais as mulheres estão dando
à luz, assim como por quais profissionais estas mulheres estão sendo assistidas. Além disso,
é essencial avaliar a relação entre essas duas variáveis, a fim de compreender os cenários em
que as mulheres estão realizando partos. Essas informações são chave para que se
organizem estratégias eficazes para oferecer um atendimento ao parto que minimize os
riscos para a mãe e para o neonato.
ao parto, principalmente em PRBMs, ainda existem desigualdades marcantes que envolvem
um conjunto de aspectos a nível da oferta do serviço, determinantes individuais e
contextuais. 12,13,18 Embora a redução das desigualdades não tenha sido o foco dos Objetivos
do Desenvolvimento do Milênio relacionados com a saúde, ela é um elemento-chave da
agenda dos ODS. Nesse contexto, é indispensável que as evidências de desigualdades em
saúde sejam apresentadas, monitoradas e levadas em consideração na construção e
implementação de políticas públicas. 19,20 Ademais, é importante destacar que a saúde
materna é considerada um processo multifatorial, entender como determinantes individuais
estão aliados a determinantes contextuais pode ajudar na compreensão de como contextos
e forças externas influenciam a saúde e bem- estar das mulheres antes, durante e depois da
gravidez. 21
Somado ao conceito de desigualdades, cuja análise frequentemente envolve o estudo
de uma única dimensão, há grandes discussões sobre como as múltiplas dimensões e
estruturas sociais que estão interrelacionadas e são mutuamente constituídas podem refletir
e impactar em situações de privilégio/opressão, inclusive na assistência ao parto e na
formação da identidade da mulher, abordagem chamada de interseccionalidade. 22–24 Poucos
estudos 16,25,26 abordaram a interseccionalidade na assistência ao parto, mas estes revelaram,
por exemplo, que mulheres de áreas rurais, analfabetas e pobres eram menos propensas a
ter partos em unidades de saúde. 25 Ir além das categorias de equidade unidimensionais pode
tornar visíveis identidades e posições sociais e formar políticas adequadas e direcionadas
para combater a desigualdade e as desvantagens em suas múltiplas dimensões. Os estudos
em nível global voltados para assistência ao parto têm focado nos indicadores de parto
assistido por profissional qualificado e parto institucional (estudos selecionados na revisão
de literatura, Apêndices, Quadro 1), sem especificar quem são os profissionais que atendem
os partos ou em que locais eles ocorrem. Como exemplo, dentro do indicador do parto
institucional têm sido incluídas uma série de instituições que incluem hospitais, clínicas e
centros de saúde que possuem níveis de complexidade muito diferentes, tanto em termos
de infraestrutura como de pessoal. Ou seja, essas instituições oferecem níveis de serviço
muito diferentes e, em alguns casos, falta de capacidade de lidar com situações de maior
risco. Nesse aspecto, torna-se importante distinguir em quais locais as mulheres estão dando
à luz, assim como por quais profissionais estas mulheres estão sendo assistidas. Além disso,
é essencial avaliar a relação entre essas duas variáveis, a fim de compreender os cenários em
que as mulheres estão realizando partos. Essas informações são chave para que se
organizem estratégias eficazes para oferecer um atendimento ao parto que minimize os
riscos para a mãe e para o neonato.
Metodologia
Para este trabalho, essencialmente nos artigos 1 e 2, serão utilizados dados dos
inquéritos DHS e MICS. DHS e MICS são inquéritos transversais que fornecem dados para
uma ampla gama de indicadores de saúde e de nutrição materno-infantil em PRBMs. Ambos
os inquéritos utilizam métodos de amostragem e procedimentos de coleta de dados
padronizados em todos os países, produzindo dados altamente comparáveis e
representativos a nível nacional, regional e de residência (urbano/rural), essenciais para
acompanhar as tendências de saúde e da população nos PRBMs. 154
Os questionários desses inquéritos contêm módulos “principais” e opcionais,
adaptado por cada país onde será realizado. Em geral, os inquéritos incluem: (1) um
questionário do domicílio; (2) questionário para mulheres, comumente voltado para
mulheres de 15 a 49 anos; (3) questionário infantil, geralmente aplicado para crianças
menores de cinco anos; e (4) questionário para homens, que não está disponível em todas as
pesquisas.
A metodologia das pesquisas compreende um processo de seleção de duas etapas. O
primeiro estágio, os agregados censitários são selecionados de maneira proporcional ao
tamanho da população; no segundo estágio, uma amostra de domicílios é selecionada com
base no perfil dos agregados. 155 Aproximadamente, 15 mil domicílios para DHS e 10 mil
domicílios para MICS são selecionados para o inquérito. 154 Informações detalhadas sobre os
inquéritos podem ser encontradas nos sítios oficiais DHS: https://dhsprogram.com/ e MICS:
http://mics.unicef.org/ .
Para o terceiro artigo, serão utilizados dados do Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC) para a coleta do desfecho e de características individuais das
mulheres e dados de outros sistemas de dados populacionais e de saúde para coleta das
características contextuais dos municípios que serão especificados no plano de análise. O
SINASC foi implantado em 1990 e possui como documento-base, a declaração de nascido
vivo (DNV), que é regulamentada pela Lei nº 12.662, de 5 de junho de 2012, que assegura
sua validade em todo o território nacional. A sua emissão é obrigatória para todos os
nascimentos vivos ocorridos no Brasil. 156
60
A responsabilidade pela sua emissão e distribuição para os estados é do Ministério da
Saúde. A distribuição para os municípios fica a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde. E
aos municípios cabe o controle e distribuição entre os estabelecimentos de saúde, Cartórios
do Registro Civil e para profissionais de saúde e parteiras tradicionais, que realizem
atendimento a parto domiciliar, mediante cadastramento e controle da Secretaria Municipal
de Saúde. 156,157
A DNV é impressa e preenchida em três vias sequencialmente pré-numeradas. O
preenchimento deve ser realizado por profissionais de saúde (inscritos no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde ou no respectivo Conselho Profissional) ou parteiras
tradicionais responsáveis pela assistência ao parto (reconhecidas e vinculadas aos
estabelecimentos de saúde), no caso de partos hospitalares ou domiciliares com assistência.
Em casos de partos domiciliares sem assistência, a DNV deve ser emitida pelo Cartório do
Registro Civil, mediante autorização dada em provimento da Corregedoria de Justiça do
Estado. O fluxo da DNV pode variar de acordo com as características do nascimento e o local
de ocorrência. 156,158
Em geral, as DNVs são regularmente recolhidas pela Secretarias Municipais de Saúde
(SMS). Nas SMS, as DNV são digitadas, processadas e consolidadas no SINASC local. Depois,
estes dados são transferidos para base de dados do nível estadual que os agrega e os envias
ao nível federal. 157 O SINASC está em implantado em todos os estados brasileiros, e as
informações estão divulgadas no site do DATASUS – Ministério da Saúde
(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def) e estão disponíveis por
município, sem necessidade de autorização prévia de uso. O sistema é considerado como
uma fonte de dados importante para orientar políticas de assistência ao parto para a
gestante e recém-nascido nos níveis municipal, estadual e nacional. 159
Diferente do sistema de nascimentos do Registro Civil, no qual o objetivo principal é a
contagem do número de registro de nascimentos, o SINASC procura caracterizar as
condições da gestação, parto e nascimentos. Nesse sentido, a DNV está dividida em oito
blocos: 1) identificação de recém-nascido, inclui características sociodemográficas e do
nascimento; 2) local da ocorrência; 3) da parturiente, inclui características
sociodemográficas da mãe; 4) do responsável legal; 5) da gestação e parto, inclui dados
sobre a gestação atual como número de consulta pré-natal e tipo de parto, entre outros; 6)
anomalia congênita; 7) identificação do responsável pelo preenchimento e 8) dados sobre o
cartório onde foi efetuado o registro de nascimento. 156
Estudos que avaliaram as informações do SINASC estão disponíveis na literatura. 159–161
Em suma, os estudos mostram que a cobertura das informações de nascidos vivos é
adequada para grande parte dos municípios brasileiros, embora nos municípios mais pobres
a cobertura e a qualidade da informação ainda representem um problema. 159–161
inquéritos DHS e MICS. DHS e MICS são inquéritos transversais que fornecem dados para
uma ampla gama de indicadores de saúde e de nutrição materno-infantil em PRBMs. Ambos
os inquéritos utilizam métodos de amostragem e procedimentos de coleta de dados
padronizados em todos os países, produzindo dados altamente comparáveis e
representativos a nível nacional, regional e de residência (urbano/rural), essenciais para
acompanhar as tendências de saúde e da população nos PRBMs. 154
Os questionários desses inquéritos contêm módulos “principais” e opcionais,
adaptado por cada país onde será realizado. Em geral, os inquéritos incluem: (1) um
questionário do domicílio; (2) questionário para mulheres, comumente voltado para
mulheres de 15 a 49 anos; (3) questionário infantil, geralmente aplicado para crianças
menores de cinco anos; e (4) questionário para homens, que não está disponível em todas as
pesquisas.
A metodologia das pesquisas compreende um processo de seleção de duas etapas. O
primeiro estágio, os agregados censitários são selecionados de maneira proporcional ao
tamanho da população; no segundo estágio, uma amostra de domicílios é selecionada com
base no perfil dos agregados. 155 Aproximadamente, 15 mil domicílios para DHS e 10 mil
domicílios para MICS são selecionados para o inquérito. 154 Informações detalhadas sobre os
inquéritos podem ser encontradas nos sítios oficiais DHS: https://dhsprogram.com/ e MICS:
http://mics.unicef.org/ .
Para o terceiro artigo, serão utilizados dados do Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC) para a coleta do desfecho e de características individuais das
mulheres e dados de outros sistemas de dados populacionais e de saúde para coleta das
características contextuais dos municípios que serão especificados no plano de análise. O
SINASC foi implantado em 1990 e possui como documento-base, a declaração de nascido
vivo (DNV), que é regulamentada pela Lei nº 12.662, de 5 de junho de 2012, que assegura
sua validade em todo o território nacional. A sua emissão é obrigatória para todos os
nascimentos vivos ocorridos no Brasil. 156
60
A responsabilidade pela sua emissão e distribuição para os estados é do Ministério da
Saúde. A distribuição para os municípios fica a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde. E
aos municípios cabe o controle e distribuição entre os estabelecimentos de saúde, Cartórios
do Registro Civil e para profissionais de saúde e parteiras tradicionais, que realizem
atendimento a parto domiciliar, mediante cadastramento e controle da Secretaria Municipal
de Saúde. 156,157
A DNV é impressa e preenchida em três vias sequencialmente pré-numeradas. O
preenchimento deve ser realizado por profissionais de saúde (inscritos no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde ou no respectivo Conselho Profissional) ou parteiras
tradicionais responsáveis pela assistência ao parto (reconhecidas e vinculadas aos
estabelecimentos de saúde), no caso de partos hospitalares ou domiciliares com assistência.
Em casos de partos domiciliares sem assistência, a DNV deve ser emitida pelo Cartório do
Registro Civil, mediante autorização dada em provimento da Corregedoria de Justiça do
Estado. O fluxo da DNV pode variar de acordo com as características do nascimento e o local
de ocorrência. 156,158
Em geral, as DNVs são regularmente recolhidas pela Secretarias Municipais de Saúde
(SMS). Nas SMS, as DNV são digitadas, processadas e consolidadas no SINASC local. Depois,
estes dados são transferidos para base de dados do nível estadual que os agrega e os envias
ao nível federal. 157 O SINASC está em implantado em todos os estados brasileiros, e as
informações estão divulgadas no site do DATASUS – Ministério da Saúde
(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def) e estão disponíveis por
município, sem necessidade de autorização prévia de uso. O sistema é considerado como
uma fonte de dados importante para orientar políticas de assistência ao parto para a
gestante e recém-nascido nos níveis municipal, estadual e nacional. 159
Diferente do sistema de nascimentos do Registro Civil, no qual o objetivo principal é a
contagem do número de registro de nascimentos, o SINASC procura caracterizar as
condições da gestação, parto e nascimentos. Nesse sentido, a DNV está dividida em oito
blocos: 1) identificação de recém-nascido, inclui características sociodemográficas e do
nascimento; 2) local da ocorrência; 3) da parturiente, inclui características
sociodemográficas da mãe; 4) do responsável legal; 5) da gestação e parto, inclui dados
sobre a gestação atual como número de consulta pré-natal e tipo de parto, entre outros; 6)
anomalia congênita; 7) identificação do responsável pelo preenchimento e 8) dados sobre o
cartório onde foi efetuado o registro de nascimento. 156
Estudos que avaliaram as informações do SINASC estão disponíveis na literatura. 159–161
Em suma, os estudos mostram que a cobertura das informações de nascidos vivos é
adequada para grande parte dos municípios brasileiros, embora nos municípios mais pobres
a cobertura e a qualidade da informação ainda representem um problema. 159–161
Indicadores, Metas e Resultados
Artigo Original 1 – Onde e com quem as mulheres dão à luz? Uma análise de desigualdades
entre mulheres de países de baixa e média renda.
Artigo Original 2 – Uma abordagem de interseccionalidade para o estudo dos determinantes
sociais na assistência ao parto entre mulheres de países da América Latina e Caribe.
Artigo Original 3 – Características de mulheres e regionais de saúde brasileiras onde se
observa proporção de partos não institucionais acima da mediana nacional.
entre mulheres de países de baixa e média renda.
Artigo Original 2 – Uma abordagem de interseccionalidade para o estudo dos determinantes
sociais na assistência ao parto entre mulheres de países da América Latina e Caribe.
Artigo Original 3 – Características de mulheres e regionais de saúde brasileiras onde se
observa proporção de partos não institucionais acima da mediana nacional.
Equipe do Projeto
| Nome | CH Semanal | Data inicial | Data final |
|---|---|---|---|
| ALUISIO JARDIM DORNELLAS DE BARROS | 1 | ||
| CAUANE BLUMENBERG SILVA | |||
| Larissa Ádna Neves Silva |