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O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete mulheres no mundo. Em 2018, ocorreram aproximadamente 2,1 milhões de novos casos, o equivalente a 24,2% do total de casos de câncer, assim como foi a causa mais frequente de morte (626.679 óbitos) entre mulheres de todas as idades (BRAY et al., 2018). No Brasil, excluindo os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama também é o tipo de câncer mais frequente entre as mulheres em todas as regiões brasileiras. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima 66.280 novos casos para o ano de 2020 (INCA, 2020).
Como consequência do câncer e da agressividade do tratamento, sobrevivência é frequentemente acompanhada por efeitos colaterais físicos (KLASSEN et al., 2017; LAKOSKI et al., 2013; PEEL et al., 2014; VILLASEÑOR et al., 2012) e psicológicos (CARREIRA et al., 2018; TSARAS et al., 2018), que afetam negativamente a qualidade de vida dessa população. Neste contexto, a prática de exercícios físicos é considerada uma ferramenta não-farmacológica para melhorar a qualidade de vida de sobreviventes de câncer (DUNCAN et al., 2017). As recomendações do American Cancer Society sugerem que os adultos devem realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade em intensidade moderada ou 75 minutos por semana de atividade em intensidade vigorosa, além das atividades de vida diária. Nesse sentido, evidências têm demonstrado benefícios produzidos por programas de exercícios físicos sobre a percepção de fadiga (JUVET et al., 2017; MENESES-ECHÁVEZ; GONZÁLEZ-JIMÉNEZ; RAMÍREZ-VÉLEZ, 2015), diversos parâmetros da aptidão física (LAHART et al., 2018; MAGINADOR et al., 2020). Além disso, evidências sugerem que o envolvimento em programas de exercícios também pode fornecer vários benefícios à saúde mental de sobreviventes do câncer de mama (BEKHET et al., 2019; QUINTANA LÓPEZ; DÍAZ LÓPEZ; CAIRE JUVERA, 2018; ZHU et al., 2016).
As evidências sobre os efeitos positivos de exercícios foram demonstradas predominantemente em programas de treinamento em meio terrestre. No entanto, investigações sugerem que o exercício aquático também é capaz de produzir benefícios em sobreviventes de câncer de mama sobre a fadiga (CANTARERO-VILLANUEVA et al., 2013; CUESTA-VARGAS; BUCHAN; ARROYO-MORALES, 2014), parâmetros da aptidão física (CANTARERO-VILLANUEVA et al., 2013), saúde mental (CANTARERO-VILLANUEVA et al., 2013; CUESTA-VARGAS; BUCHAN; ARROYO-MORALES, 2014) e qualidade de vida (CUESTA-VARGAS; BUCHAN; ARROYO-MORALES, 2014; FERNÁNDEZ-LAO et al., 2013). Destaca-se que a realização de exercícios no meio aquático pode apresentar como possível vantagem a sua característica multicomponente, independente do modelo de treinamento (COSTA et al., 2018). Isso deve-se ao fato de que a resistência imposta pela água durante a realização de exercícios no meio aquático é maior que a resistência imposta pelo ar no meio terrestre (DOWZER; REILLY; CABLE, 1998). Assim, estudos tem demonstrado que o treinamento aeróbio realizado no meio aquático é capaz de gerar além melhorias nos parâmetros cardiorrespiratórios, incrementos em outros parâmetros da aptidão física como a força muscular (ANDRADE et al., 2020; COSTA et al., 2018; KANITZ et al., 2015) a espessura e a qualidade muscular (ANDRADE et al., 2020), a flexibilidade (BERGAMIN et al., 2013; BOCALINI et al., 2008) e o equilíbrio dinâmico (REICHERT et al., 2016; SILVA et al., 2018).
No entanto, poucas investigações foram encontradas com o objetivo de comparar os efeitos de programas de treinamento realizados em diferentes meios em diferentes populações especiais (idosos, diabéticos) (BERGAMIN et al., 2013; BOCALINI et al., 2008; DELEVATTI et al., 2016, 2018; TAUNTON et al., 1996), em especial, em mulheres sobreviventes de câncer de mama (FERNÁNDEZ-LAO et al., 2013; LINDQUIST et al., 2015). Levando em consideração os prejuízos no sistema cardiorrespiratório de sobreviventes do câncer de mama (LAKOSKI et al., 2013; PEEL et al., 2014), verifica-se a importância do treinamento aeróbio periodizado e sistematizado para essa população. Além disso, acredita-se que os prejuízos no sistema musculoesquelético de mulheres sobreviventes do câncer de mama (KLASSEN et al., 2017; VILLASEÑOR et al., 2012), também podem ser minimizados com o treinamento aeróbio em meio aquático (ANDRADE et al., 2020; BOCALINI et al., 2010; COSTA et al., 2018; KANITZ et al., 2015; REICHERT et al., 2016; RICA et al., 2013; SILVA et al., 2018).
Cabe-destacar que a fadiga é relatada com um dos maiores problemas de sobreviventes de câncer, que geralmente são tratados com quimioterapia, como o câncer de mama (BAKER et al., 2005). Nesse sentido, fadiga apresenta um alto impacto sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (CAVALLI KLUTHCOVSKY et al., 2012), demonstrando a importância de investigações sobre esse desfecho. Além disso, foram encontrados poucos experimentos que tenham investigado os efeitos de exercícios aquáticos sobre questões relacionadas a saúde mental demonstrando uma importante lacuna na literatura a ser preenchida (CANTARERO-VILLANUEVA et al., 2013; CUESTA-VARGAS; BUCHAN; ARROYO-MORALES, 2014; FERNÁNDEZ-LAO et al., 2013; LINDQUIST et al., 2015).
Neste cenário, observa-se a necessidade de pesquisas conduzidas adequadamente a fim de compreender os efeitos da realização de programas de treinamento em diferentes meios, a fim de expandir o conhecimento relacionado ao exercício aquático para sobreviventes do câncer de mama, minimizando os efeitos negativos da doença e do tratamento. Assim, torna-se necessário investigar a realização programas de treinamento aeróbio similares, diferindo apenas o meio em que são realizados a fim de responder o seguinte problema de pesquisa: Os diferentes meios de treinamento aeróbio, aquático e terrestre, resultam em diferentes efeitos na percepção de fadiga, aptidão física, saúde mental e qualidade de vida de mulheres que completaram o tratamento primário para o câncer de mama em estágios de I-III?

O presente estudo caracteriza-se como um ensaio paralelo, randomizado (proporção de alocação de 1:1), cegado para avaliadores. No qual dois grupos de mulheres, que completaram o tratamento primário para o câncer de mama em estágios de I-III, receberão intervenções a fim de comparar os efeitos de dois programas de treinamento aeróbio realizados em diferentes meios sobre a percepção de fadiga, aptidão física, saúde mental e qualidade de vida.
A amostra do presente estudo será composta por 30 pacientes que completaram o tratamento primário para o câncer de mama em estágios de I-III. Participarão do estudo mulheres, com idade a partir de 18 anos, que tenham sido diagnosticadas com câncer de mama em estágios I-III. As participantes devem ter completado o tratamento primário para o câncer de mama, incluindo cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia há no mínimo seis meses e no máximo 12 meses prévios ao início da intervenção, entretanto, podem estar em tratamento hormonal. Além disso, as mulheres devem apresentar disposição para participar de qualquer um dos grupos de intervenção e serem ambientadas ao meio aquático. Serão adotados como critérios de exclusão apresentar histórico de doença cardiovascular (à exceção de hipertensão arterial controlada por medicamento), histórico de outras doenças crônicas (diabetes e doenças da tireoide), doença metastática ou loco-regional ativo, impedimentos físicos ou psiquiátricos, náusea severa, anorexia ou outra condição que impossibilite participação em exercício e não podem estar engajadas em exercício físico regular por mais de 75 minutos semanais. Além disso, destaca-se que se houverem participantes analfabetas, elas serão incluídas no estudo, todavia, são excluídas das medidas de saúde mental, devido a necessidade de leitura para preenchimento dos questionários.
Serão elaboradas listas a partir dos prontuários do setor contas médicas no Serviço de Oncologia do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, da Unimed Oncologia e do Centro de Radioterapia e Oncologia Santa Casa de Misericórdia de Pelotas. Após, será realizado o contato telefônico a fim de verificar a elegibilidade e interesse dessas pacientes em participar do estudo. Além disso, o estudo será divulgado em notas compartilhadas em jornais e publicações em redes sociais. As pacientes que demonstrarem interesse serão convidadas a participarem de uma reunião com a pesquisadora responsável onde receberão informações detalhadas sobre os procedimentos da pesquisa.
A randomização será processada por um pesquisador não envolvido nos demais procedimentos da pesquisa e ocorrerá em razão 1:1 estratificada de acordo com o estadiamento do tumor. Serão gerados blocos com números pares de seis ou 12 participantes, sendo o tamanho do bloco planejado para considerar as duas opções de treinamento (aquático ou terrestre) e o estadiamento do tumor (I, II ou III).
Procedimentos para coleta de dados: O projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da ESEF/UFPel e após a aprovação o recrutamento será iniciado conforme descrito acima. A triagem inicial das participantes será realizada via telefone, onde as mulheres serão convidadas a participar do estudo, informadas sobre os objetivos da pesquisa e questionados sobre a presença das condições relacionadas aos critérios de inclusão. As possíveis participantes elegíveis serão convidados a comparecer ao Laboratório de Avaliação Neuromuscular (LabNeuro) da ESEF/UFPel para uma entrevista presencial, na qual serão abordadas questões referentes aos critérios de exclusão. Nesta sessão os indivíduos responderão o Questionário de Saúde com informações relacionadas ao histórico de saúde, fatores de risco para doenças e uso de medicamentos. Além disso, o pesquisador aplicará o International Physical Activity Questionnaire em sua versão longa (MATSUDO et al., 2001), a fim de confirmar que os participantes não estejam engajados na prática regular de exercício sistemático ao início do programa.
Os sujeitos elegíveis serão informados de todos os procedimentos da pesquisa, incluindo benefícios e possíveis riscos, e aceitando em participar assinarão um termo de consentimento livre esclarecido. Logo em seguida, será realizado o agendamento da sessão seguinte para a familiarização com os procedimentos dos testes e coleta dos dados antropométricos para a caracterização da amostra.
As coletas de dados pré e pós treinamento serão realizadas no LabNeuro. O treinamento em meio terrestre será realizado na ESEF e o treinamento em meio aquático será realizado nas dependência do Clube Brilhante. Na sessão seguinte, serão realizadas as medidas antropométricas para caracterização da amostra.
Mensurações: Serão realizadas medidas pré e pós-treinamento (semanas 0 e 13). Os testes serão realizados dentro de uma semana, em três dias distintos com intervalo de 48 h entre as sessões, com intuito de evitar interferência da realização de um teste no outro, conforme a ordem: Sessão 1: medidas de qualidade muscular e espessura muscular do quadríceps e testes de força dinâmica máxima de extensores de joelho e questionário de fadiga; Sessão 2: testes de resistência muscular localizada de extensores de joelho, testes funcionais e questionários de qualidade de vida; Sessão 3: testes incrementais em esteira e questionários de saúde mental.
As participantes serão instruídas a não realizarem nenhuma atividade física intensa 72h antes do primeiro dia de avaliações (semana 0). Da mesma forma, as avaliações da semana 13 iniciarão 72h depois da última sessão de treino. Os testes serão aplicados pelo mesmo investigador, experiente com tais procedimentos, em todos os momentos de maneira cega em relação ao grupo.
Com relação aos questionários, eles serão aplicados individualmente pelo mesmo investigador, em uma sala reservada sem a possibilidade de interrupção por outras pessoas. O questionário de fadiga será aplicado pelo pesquisador. Todavia, os questionários de saúde mental e qualidade de vida serão respondidos apenas pelo participante e assistidos pelo investigador somente se necessário, devido à natureza pessoal das informações fornecidas.
Desfecho primário: Percepção de fadiga
A percepção de fadiga será medida pela Piper Fatigue Scale.
Principais desfechos secundários:
Força muscular dinâmica máxima de extensores de joelhos: A força muscular dinâmica máxima de extensores de joelhos será medidas através do teste de 1RM realizado em uma cadeira extensora (AJUSTFITNESS, Caixas do Sul – Rio Grande do Sul, Brasil), sendo considerado como valor de 1RM a máxima carga possível de se realizar uma repetição completa.
Sintomas depressivos: Os sintomas depressivos serão medidos através do Beck Depression Inventory (BECK, 1961).
Qualidade de vida: A qualidade de vida será medida através do instrumento Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B).
Outros desfechos:
Resistência muscular localizada de extensores de joelhos: A resistência muscular localizada será medida no mesmo equipamento do teste de 1RM. Será considerado como resultado do teste o número máximo de repetições realizadas com carga equivalente a 60% de 1RM.
Espessura muscular e qualidade muscular do quadríceps: As medidas de espessura e qualidade muscular serão realizadas por meio de imagens obtidas através de um aparelho de ultrassonografia em B-modo .
Frequência cardíaca de repouso: A FCrep será coletada através de um transmissor cardíaco (H10, Polar, Kempele, Finlândia). As participantes serão mantidas sentadas em repouso por 5 min em um ambiente calmo para a realização das medidas.
Consumo de oxigênio de pico e nos limiares ventilatórios: O VO2pico, VO2LV1 e VO2LV2 serão determinados a partir de um teste incremental máximo em esteira (KIKOS, São Paulo – São Paulo, Brasil) com a coleta de gases respiratórios através do analisador de gases portátil do tipo caixa de mistura (VO2000, MedGraphics, Ann Arbor, USA)
Funcionais: Os testes funcionais Arm Curl, 30-s Chair-Stand, 8-ft Up-and-Go, Chair Sit-and-Reach, Back Scratch, 6-min Walk serão realizados de acordo com os procedimentos propostos por Rikli e Jones (1999).
Sintomas de ansiedade Os sintomas de ansiedade serão medidos através do Beck Anxiety Inventory (BECK et al., 1988).
Autoestima: A autoestima das participantes será medida através da Rosenberg Self-Esteem Scale (ROSENBERG, 1965).
Imagem corporal: A percepção da imagem corporal será medidas através do Body Image after Breast Cancer Questionnaire (BAXTER et al., 2006).
Programas de treinamento: As participantes serão submetidas a um programa de treinamento de 12 semanas com duas sessões semanais em dias não consecutivos. Cada sessão de 45 minutos será dividida em um período de aquecimento (5 min), seguido pelo treinamento principal (35 minutos) e um período de resfriamento (5 minutos). Os programas de treinamento terão a mesma periodização de intensidade, diferindo apenas o meio de treinamento. As sessões serão realizadas de modo coletivo, todavia, a intensidade do treinamento será individualizada para cada participante.
A intensidade do treinamento será prescrita de acordo com %FCLan, determinada pelo ponto de deflexão da frequência cardíaca, que será determinado em testes progressivos realizados no meio aquático ou terrestre. Os exercícios serão realizados de forma intervalada, combinando fases de esforço, em maior intensidade, e fases de recuperação ativa, em menores intensidades, conforme periodização proposta no estudo de Delevatti et al. (2018), que mostrou-se segura para uma amostra clínica de pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
. A análise dos dados será realizada por protocolo e por intenção de tratar utilizando o teste Generalized Estimating Equations (GEE) e teste post-hoc de Bonferroni (α=0,05).

Espera-se que ambos os programas de treinamento proporcionem efeitos positivos sobre a percepção de fadiga, aptidão física, saúde mental e qualidade de vida das sobreviventes do câncer de mama minimizando os efeitos negativos da doença e do tratamento. Adicionalmente, espera-se que o programa aquático proporcione maiores efeitos nos parâmetros físicos e consequentemente nos demais parâmetros investigados.