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De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde não significa apenas a ausência de uma doença ou enfermidade, mas é também um estado de total bem-estar físico, mental e social (WHO, 2014). Do mesmo modo, a saúde periodontal deve ser definida como um estado livre de doença periodontal inflamatória, permitindo que um indivíduo não sofra consequências (mentais, físicas ou sociais) resultantes da doença (LANG; BARTOLD, 2018).
Doenças periodontais são definidas como doenças inflamatórias causadas por uma microflora patogênica, organizada em biofilmes próximos a margem gengival e ao redor dos dentes, dividindo-se em duas formas principais: gengivite, uma condição mais superficial e reversível da doença, caracterizada pela inflamação gengival e ausência de destruição de osso alveolar; e periodontite, que se estende aos tecidos de suporte do elemento dentário, associada à destruição do tecido conjuntivo, ligamento periodontal e osso alveolar (PIHLSTROM; MICHALOWICZ; JOHNSON, 2005). Embora estudos mostrem que a gengivite é a condição de doença periodontal mais comum (WHITE; TSAKOS; PITTS et al., 2012), grande heterogeneidade no reporte da prevalência desta doença é encontrada na literatura (TROMBELLI; FARINA; SILVA et al., 2018). Dados epidemiológicos atuais mostram uma variação de 6% a 94% devido a utilização de índices que mensuram a inflamação gengival em locais individuais, ao invés de considerar a boca do paciente como um todo (CHAPPLE; MEALEY; VAN DYKE et al., 2018). Quando não tratada, pode haver progressão para a periodontite, e consequentemente, a perda do periodonto de proteção e de sustenção, criam bolsas periodontais que são características desta doença e, eventualmente, podem levar à perda dentária (KINANE; STATHOPOULOU; PAPAPANOU, 2017).
Outra característica da periodontite é a especificidade do local, ou seja, o fato da doença poder afetar superfícies individuais de um único dente ou vários dentes, enquanto outros locais permanecem inalterados pelo processo da doença. Assim, a definição de um caso de periodontite depende fortemente de limites específicos usados para extensão da doença (número de dentes ou sítios afetados) e severidade da doença (profundidade da bolsa, perda de inserção clínica e perda óssea alveolar nos dentes afetados) (KINANE; STATHOPOULOU; PAPAPANOU, 2017; PAPAPANOU; SUSIN, 2017). Como estes limites não são consistentemente utilizados em estudos epidemiológicos, as estimativas da prevalência de periodontite entre as populações variam substancialmente (KINANE; STATHOPOULOU; PAPAPANOU, 2017; PAPAPANOU; SUSIN, 2017). Além disso, todas as medidas, incluindo perda de inserção e perda óssea, estão sujeitas a variações biológicas temporais e erros de medição (TELES; BENECHA; PREISSER et al., 2016). Segundo uma revisão sistemática que incluiu 72 estudos, a prevalência global de periodontite severa em 2010 totalizava 10,8% da população, atingindo 743 milhões de pessoas, representando a sexta doença mais prevalente no mundo e sendo considerada um problema de saúde pública (KASSEBAUM; BERNABÉ; DAHIYA et al., 2014). Mais especificamente no Brasil, uma pesquisa epidemiológica nacional, encontrou a prevalência de periodontite “moderada a grave” em indivíduos adultos (entre 35 e 44 anos) de 15,3% e “grave” de 5,8% da população (VETTORE; MARQUES; PERES, 2013).
Muitos processos fisiopatológicos estão envolvidos na destruição periodontal em termos da resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro, especialmente citocinas pró-inflamatórias ou metaloproteinases da matriz (MMPs) (DAHAN; NAWROCKI; ELKAÏM et al., 2001; KIECOLT-GLASER; PREACHER; MACCALLUM et al., 2003; VAN DYKE; KORNMAN, 2008). No entanto, estudos mostram que o papel bacteriano sozinho é insuficiente para explicar a ocorrência ou a progressão da doença (LEININGER; TENENBAUM; DAVIDEAU, 2010). Ainda, deve-se lembrar que a placa bacteriana representa apenas 20% do risco direto de desenvolver periodontite, os outros 80% estão associados a riscos diretos e indiretos de fatores modificadores (GROSSI et al., 1994; LANG; BARTOLD 2018).
Nessa lógica, existem os chamados fatores de risco para doença periodontal (ALBANDAR, 2002) que de acordo com os critérios de Bradford Hill, buscam caracterizar a associação causal entre uma exposição e uma doença ou condição de saúde (HILL, 1965). Dentro dessa perspectiva, estudos epidemiológicos revelaram que o tabagismo e a diabetes são até o momento, os principais fatores de risco para periodontite (HEITZ-MAYFIELD, 2005; RYDER, 2007; CHAPPLE; MEALEY; VAN DYKE et al., 2018). Em relação à gengivite, a absorção circulatória sistêmica e local dos componentes da fumaça do cigarro pode induzir vasoconstrição microvascular e fibrose, podendo mascarar seus sinais clínicos (como sangramento à sondagem), embora exista um infiltrado patológico inflamatório significativo nas células subjacentes (WARNAKULASURIYA; DIETRICH; BORNSTEIN, 2010). Estudos tem mostrado a influência do tabaco na saúde periodontal já que seu consumo propicia aumento na profundidade de sondagem, concomitante a perda de estrutura óssea, quando comparado a não fumantes (BERGSTRÖM; ELIASSON, 1987; BERGSTRÖM; ELIASSON; DOCK, 2000). Isto pode ser explicado em virtude de o tabagismo reduzir o fluído crevicular gengival (FCG), prejudicando a remoção de micróbios e produtos residuais, afetar o sistema vascular, imunológico humoral e inflamatório, a rede de citocinas e moléculas de adesão (KINANE; CHESTNUTT, 2000). Além disso, sabe-se que a relação entre o fumo e a perda de inserção é do tipo dose-dependente (GROSSI; ZAMBON; HO et al., 1994), portanto, aqueles que fumam em demasia devem ser considerados com alto risco para progressão da doença e esforços devem ser feitos durante o tratamento destes indivíduos para modificar este fator de risco comportamental (HEITZ-MAYFIELD, 2005) visto que, cessando o hábito de fumar, há diminuição da progressão da periodontite bem como melhora a resposta ao tratamento periodontal (FIORINI; MUSSKOPF; OPPERMANN et al., 2014) .
Existem diversos indicadores de risco para as doenças periodontais, esses indicadores podem estar associados as doenças periodontais, porém, ainda não são denominados fatores de risco pois não apresentam todas as evidências necessárias de causalidade como as descritas entre fumo, diabetes e doença periodontal. No que tange aos fatores sociodemográficos, uma recente pesquisa global demonstrou não haver diferença na prevalência e incidência de periodontite entre homens e mulheres, porém, a prevalência de periodontite severa aumentou com a idade, atingindo seu pico na idade de 40 anos e se manteve constante após esta faixa etária (FRENCKEN; SHARMA; STENHOUSE et al., 2017). Apesar de serem amplamente passíveis de prevenção, as doenças orais, como a periodontite, representam um problema global de saúde pública, com crescente prevalência em países de baixa e média renda (PETERSEN; BOURGEOIS; OGAWA et al.,2005; KASSEBAUM; SMITH; BERNABÉ et al., 2017). Existem inequidades socioeconômicas fortes e persistentes na prevalência de doenças bucais de modo consistente e graduado em toda a hierarquia social (PERES; MACPHERSON; WEYANT, 2019). Estas inequidades destacam as relações causais entre nível socioeconômico e saúde bucal (MATSUYAMA; AIDA; TSUBOYA et al., 2017). A respeito de variáveis socioeconômicas, embora uma revisão sistemática tenha concluído que o nível socieconômico não é tão importante para a ocorrência de periodontite quanto outros fatores, como o fumo (KLINGE; NORLUND, 2005), estudos brasileiros mostraram que adultos jovens com baixo nível socioeconômico tiveram uma chance duas vezes maior de apresentar periodontite crônica mesmo após o ajuste de fatores de confusão (SUSIN; HAAS; VALLE et al., 2011) e a desigualdade de renda teve um papel importante na ocorrência da doença periodontal “grave” em adultos (VETTORE; MARQUES; PERES, 2013).
O sono é outro fator que pode estar associado as doenças periodontais, referindo-se à qualidade e quantidade de sono (REIMER; FLEMONS, 2003; CARRA; SCHMITT; THOMAS et al., 2016). Sugere-se que quando a qualidade do sono se apresenta alterada, há uma maior probabilidade dos individuos apresentarem doenças periodontais (LEE; LIN; LIN et al., 2014; CARRA; SCHMITT; THOMAS et al., 2016). Diante disso, torna-se importante a realização de estudos avaliando os diferentes fatores que podem estar associados as doenças periodontais, as possíveis consequências que as mesmas podem ocasionar no indivíduo portador da doença, e isto, poderá contribuir para a criação de estratégias de tratamento e manejo dessas doenças envolvendo uma abordagem multidisciplinar.

Delineamento experimental
Será delineado um estudo transversal pareado para sexo, idade (diferença de 3 anos para mais ou para menos) com pacientes adultos, provenientes do serviço de triagem da Faculdade de Odontologia da UFPel.
Critérios de inclusão
Pacientes com idade ≥18 anos; Pacientes saudáveis periodontalmente, <10 sítios com índice de sangramento gengival, com perda de inserção de até 2mm; Paciente com gengivite, ≥10 sítios com índice de sangramento gengival (CHAPPLE et al., 2018); Pacientes com periodontite, ≥ 2 sítios interproximais com perda de inserção ≥ 3mm; ≥2 sítios interproximais com profundidade de sondagem ≥4mm (não no mesmo dente) ou 1 sítio com profundidade de sondagem ≥5mm (EKE et al., 2012); Apresentar, no mínimo, 8 dentes permanentes; Apresentar, no mínimo, oclusão de molares antagonistas bilaterais e incisivos antagonistas.

Critérios de exclusão
Indivíduos portadores de doenças sistêmicas que contraindiquem o exame clínico; Indivíduos que necessitem de profilaxia antimicrobiana para a realização dos exames e diagnósticos; Indivíduos com problemas psiquiátricos ou intoxicação por drogas; Pacientes fumantes e ex-fumantes a pelo menos 5 anos; Pacientes que já realizaram tratamento para o bruxismo ou que utilizem placa miorrelaxante; Pacientes que receberam tratamento periodontal no último ano; Pacientes portadores de diabetes mellitus.
Cálculo amostral
O cálculo amostral foi realizado considerando um erro α de 5% e um poder de 80%. Considerando pacientes sem periodontite e SOC médio de 72.8 e desvio padrão de 10.2, e pacientes com periodontite e SOC médio de 69.2 e desvio padrão de 11.2 (LINDMARK et al., 2011), o tamanho mínimo da amostra para satisfazer estes requisitos foi estimado em 182 indivíduos em cada grupo. Será adicionado 20%, considerando possíveis negativas e perdas na participação do estudo, assim 218 individuos a serem avaliados em cada grupo (periodontalmente saudáveis, com gengivite, e com periodontite). Totalizando 654 indivíduos necessários. Considerando que o estudo a ser realizado é de longa duração e com um tamanho amostral considerável, cabe salientar que serão realizadas análises contínuas, parciais e cálculo do poder. Tais cálculos prévios serão utilizados como base para a possível suspensão e finalização da pesquisa.
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em seres humanos da Faculdade de Odontologia da UFPel (CAAE: 31487520.1.0000.5318). Após aprovação do Comite de Ética em Pesquisa em Seres Humanos os indivíduos elegíveis serão informados dos objetivos do estudo, riscos e benefícios, e após leitura de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), poderão optar por participar, mediante assinatura do mesmo.
Todos os dados a respeito dos sujeitos da pesquisa serão mantidos em absoluto sigilo por parte dos pesquisadores no intuito de preservar a identidade dos indivíduos.
Procedimento de treinamento e calibragem
Os examinadores serão treinados para aferição da força de mordida, do limiar de dor à pressão, movimentos mandibulares e aplicação dos questionários, bem como calibrados para avaliar variáveis odontológicas periodontais.
Quanto a avaliação periodontal, será realizado um treinamento para a avaliação do Índice de Placa Visível (IPV) e Índice de Sangramento Gengival (ISG). O treinamento englobará a definição de parâmetros clínicos, instrumentos de medida, técnicas corretas de mensuração, juntamente com fotos clínicas. Para profundidade de sondagem (PS) e Nível de Inserção Clínica (NIC) será conduzida uma calibragem, e a reprodutibilidade intraexaminadores será medida através de exames repetidos com intervalos de uma hora, em, no mínimo, 1000 sítios, correspondentes a, aproximadamente, sete indivíduos.
Todas as mensurações clínicas serão realizadas por 3 examinadores treinados e calibrados, em equipo odontológico, sob espelho bucal plano, sonda periodontal manual (CP 15 UNC, Neumar, São Paulo, Brasil), sonda Nabers (Neumar, São Paulo, Brasil) e pinça clínica.
3.5 Coletas de dados
3.5.1Exame clínico periodontal
Exame periodontal completo será realizado em seis sítios por dente de todos os dentes, exceto terceiros molares. Os parâmetros clínicos periodontais avaliados serão: IPV; ISG; Fatores Retentivos de Placa (FRP) como presença de cálculo supragengival, cavidades de cárie, restaurações com falta ou excesso de material e raízes residuais com possibilidade restauradora. Profundidade de Sondagem (PS) será avaliada através: da distância entre a margem da gengiva e a porção mais apical sondável da bolsa/sulco, medida em milímetros e arredondada para o milímetro mais próximo. Sangramento e supuração à sondagem (SS e SP): serão registrados dicotomicamente (presença ou ausência), após a inserção da sonda na bolsa/sulco, durante a mensuração da PS. Nível de Inserção Clínica (NIC) configura-se entre a distância da junção cementoesmalte (JCE) até a porção mais apical sondável da bolsa/sulco.
3.5.3 Impacto das Condições Bucais na Qualidade de Vida (OHIP)
Para esta avaliação será usado o instrumento Oral Health Impact Profile- short form (OHIP-14), constituído por 14 itens, o qual foi traduzido e validado para diversos idiomas e neste estudo será utilizada a versão brasileira.
3.5.4 Senso de Coerência (SOC)
O instrumento de avaliação do senso de coerência foi intitulado por Antonovski de Questionário de Avaliação para a Vida (Orientation to Life Questionnaire), mas tem sido referido na literatura como Questionário de Senso de Coerência de Antonovsky (QSCA).
3.5.5. Força de mordida (Dinamômetro)
A análise da força máxima de mordida será aferida utilizando um dinamômetro digital, modelo DDK/M (Kratos Equipamentos, Cotia, São Paulo, Brasil), equipado com um dispositivo de mordida, que consiste em dois braços com discos de borracha para mordida e uma célula de carga, que determina a força de mordida aplicada.
3.5.6 Limiar de dor à pressão (Algômetro)
3.5.6.1 Limiar de dor orofacial
Os pacientes responderão um questionário de triagem para dor de DTM (Anexo C), e aqueles que apresentarem os critérios de disfunção, serão avaliados pelo Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders para classificação de disfunções musculares e articulares.
3.5.6.2 Limiar de dor nos nociceptores do ligamento periodontal
Um algômetro de pressão portátil (modelo AT-10C, Brasil) com um diâmetro de sonda de 0,8 cm será utilizado para testar a sensibilidade da dor aos estímulos aplicados nos dentes. De acordo com estudos anteriores o limiar de dor à pressão (LDP) será determinado com uma taxa de aplicação constante de 30 KPa.
3.5.7. Bruxismo do Sono (BS)
Será diagnosticado a partir de questões baseadas na American Academy of Sleep Medicine de 2014 que estabelece como necessário para tal diagnóstico o relato regular ou frequente de sons de rangidos dentários ocorrendo durante o sono, aliado a um ou mais dos seguintes sinais clínicos: (i) desgaste anormal dos dentes consistente com relato de ranger dos dentes, (ii) e/ou dor ou fadiga na musculatura mandibular pela manhã, (iii) e/ou dor de cabeça na região temporal, (iv) e/ou travamento da mandíbula ao despertar consistente com o relato de ranger os dentes durante o sono.
3.5.8 Movimentos Mandibulares (Arco Gótico de Gysi)
Dos pacientes triados pelo questionário de dor relacionada à DTM, serão selecionados 10 pacientes com desordens articulares, 10 pacientes com desordens musculares e 10 controles por meio do Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders para verificação dos movimentos mandibulares.
3.5.9 Qualidade do Sono (PSQI)
O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) foi desenvolvido por Buysse, validado no Brasil e avalia a qualidade do sono durante o período de 1 mês. O questionário consiste em 19 questões respondidas pelo próprio entrevistado e 5 perguntas respondidas por colegas de cama ou de quarto.
3.6 Análise de dados
Análise descritiva dos dados será realizada através de médias, medianas, desvios-padrão e intervalos interquartis para variáveis contínuas e distribuições de frequências para variáveis categóricas. Análises de regressão serão realizadas para verificar associação entre desfechos e variáveis independentes. Independente do desfecho, a análise estatística, se aplicável, obedecerá a um modelo hierárquico previamente estabelecido. Outras possíveis associações com fatores demográficos e socioeconômicos (sexo, idade, raça e renda) e comportamentais (fumo, visitas ao dentista e práticas de higiene oral) também serão testadas. A unidade de análise será o indivíduo. O nível de significância será 5% e intervalo de confiança de 95%. As análises serão realizadas com o auxílio do Software estatístico Stata 14.

Espera-se que indivíduos que tenham pior QVRSB, baixo senso de coerência e pior qualidade do sono apresentem maior quantidade dessas duas doenças bucais. Também é esperado encontrar menores valores de força de mordida, menores limiares de dor dental e orofacial, maior presença de bruxismo e pior capacidade de movimentos mandibulares em pacientes com periodontite.
Além disso, espera-se produzir artigos com informações relevantes para envio em periódicos de elevado fator de impacto, com a atuação em conjunto de alunos da gradução, pós-graduação e docentes.