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A saúde bucal é um importante elemento na saúde geral e na qualidade de vida das pessoas¹. Pesquisas têm mostrado que as doenças orais podem gerar desequilíbrios para a saúde como um todo2, sendo que tais doenças constituem um problema de saúde pública no Brasil3. Nos últimos anos, tem-se observado um quadro preocupante para adultos e idosos em termos de saúde bucal, com elevada prevalência de edentulismo, além de uma maior proporção de indivíduos com necessidade de tratamento protético e outros procedimentos especializados4. Estudos realizados em países com alta proporção de idosos em sua população têm evidenciado alta prevalência de perda dentária em idosos, variando, por exemplo, de 26% nos EUA para mais de 40% na Finlândia e no Reino Unido5.
No Brasil, país que enfrenta processo acelerado de envelhecimento populacional, os problemas relacionados à saúde bucal também têm elevada frequência. Inquérito epidemiológico realizado em 2010 mostrou que idosos brasileiros haviam perdido, em média, 25 dentes6,7. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 evidenciou que a perda dentária afetou cerca de 16 milhões de indivíduos. Em relação às práticas de higiene bucal, a PNS evidenciou ainda que cerca de um terço dos entrevistados avaliou sua saúde bucal como regular ou ruim8. Apesar da ampliação da oferta e da cobertura da assistência odontológica no Brasil nos últimos anos, a utilização do serviço pela população brasileira é baixa e reduz com o avançar da idade9, o que impacta na baixa qualidade da saúde bucal da população. Dados coletados no projeto Saúde Bucal Brasil, realizado em 2003 e 2010 mostraram um aumento no número de idosos que nunca frequentaram o dentista, de 5,8% em 2003 para 14,7% em 201010.
Problemas de saúde bucal possuem alguns determinantes em comum com o sobrepeso/obesidade, como, por exemplo, o estilo de vida, a genética, condições socioeconômicas, fatores ambientais e, principalmente, o hábito alimentar11. A alimentação e o estado nutricional dos indivíduos desempenham papel importante na determinação da saúde bucal12. A transição nutricional e alimentar observada no contexto brasileiro tem levado à substituição do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados pelo consumo de alimentos ultraprocessados, caracterizados pelo alto teor energético e baixa quantidade de nutrientes13. O consumo elevado deste tipo de alimentos tem culminado no aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), incluindo os problemas odontológicos14,15.
Se por um lado a saúde bucal é determinada, entre outros fatores, pelos hábitos alimentares ao longo da vida, ela também é um fator determinante do consumo alimentar, visto que diversas condições bucais podem dificultar o processo de alimentação16. O uso de próteses ou a falta de dentes, por exemplo, podem impactar negativamente a ingestão de nutrientes, acarretando em consumo inadequado de diversos alimentos17. Um estudo recente realizado na China mostrou que indivíduos que apresentaram perda dentária tiveram maior dificuldade de consumo de alimentos como vegetais crus, frutas e oleaginosas18. Ademais, Logan et al.19, utilizando dados do estudo de coorte PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction), realizado na República da Irlanda, mostrou que participantes com maior número de dentes apresentaram maior ingestão de frutas, vegetais e oleaginosas, bem como maior qualidade da dieta. Por outro lado, uma revisão sistemática que incluiu oito estudos longitudinais de quatro países mostrou resultados inconsistentes do efeito da saúde bucal, medida pela perda dentária, sobre o consumo alimentar20.
No Brasil, algumas pesquisas também têm mostrado associação entre saúde bucal e consumo alimentar ou qualidade da dieta em adultos e idosos. Mendonça et al.21, estudando pacientes de um Hospital Universitário de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, mostrou que indivíduos que possuíam periodontite apresentaram maior consumo de alimentos fritos, doces e menor consumo de frutas. Bonfim et al.22, estudando idosos da cidade de Botucatu, São Paulo, mostrou que a perda dentária teve impacto significativo no consumo de proteína animal da amostra analisada. Por fim, de Andrade et al.23, estudando idosos comunitários da cidade de São Paulo, concluiu que o edentulismo é um importante preditor de perda de peso e redução da circunferência da cintura em idosos.
É importante salientar que há baixa quantidade de evidências científicas publicadas e que tenham estudado a relação da saúde bucal com o consumo alimentar e a qualidade da dieta, sendo que os resultados apresentados pelos estudo publicados são inconsistentes24. Ademais, os estudos realizados no Brasil, conforme apresentado no parágrafo anterior, geralmente são conduzidos em uma única localidade e/ou cidade, com amostras específicas da população. Não há estudos de base populacional a nível nacional publicados sobre o tema. Diante do exposto, o presente trabalho terá o intuito de investigar a associação entre saúde bucal e qualidade da dieta em adultos brasileiros estudados na Pesquisa Nacional de Saúde nos anos de 2013 e 2019.

Delineamento e amostragem do Estudo
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que utilizará dados da PNS, conduzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde. A PNS é uma pesquisa nacional, de base populacional, que tem o objetivo de produzir, para o país, dados sobre a situação de saúde e os estilos de vida da população brasileira. No presente projeto, serão utilizados dados da primeira e segunda edições da PNS, realizadas em 2013 e 2019, respectivamente.
Nas duas edições da PNS, o processo de amostragem utilizado foi semelhante e se deu através da amostragem conglomerada em três estágios. O primeiro estágio foi caracterizado pela estratificação das unidades primárias de amostragem (UPAs). As UPAs foram formadas pelos setores censitários de cada município ou conjunto de setores. Já as unidades de segundo estágio foram os domicílios sorteados em cada um dos setores censitários selecionados. Por fim, o terceiro estágio de seleção amostral foi um pouco diferente em cada uma das edições: na PNS 2013 o terceiro estágio de seleção amostral foi formado pelos moradores com 18 anos ou mais residentes em cada domicílio selecionado. Já na PNS 2019, o terceiro estágio de seleção amostral foi composto pelos moradores com 15 anos ou mais de idade.
Em ambas as edições da PNS, a coleta de dados foi realizada nas 27 unidades da federação e cada estado teve um número específico de entrevistados. Ao final da PNS de 2013, foram realizadas 62.986 entrevistas, sendo que o número de entrevistados variou de 1498 a 5390 em cada unidade da federação. Já na PNS 2019, o número de entrevistas totais realizadas foi de 90.846, variando de 1554 a 6114 nos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. Maiores informações a respeito do processo amostral e da coleta de dados de ambas as edições da PNS estão disponíveis nos respectivos relatórios, disponíveis no sítio do IBGE (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/saude/9160-pesquisa-nacional-de-saude.html).



Saúde bucal
As informações sobre saúde bucal, exposição principal do presente estudo, serão extraídas do Módulo U dos questionários da PNS 2013 e 2019, referente a saúde bucal (dentes e gengivas) e assistência odontológica, e serão avaliadas a partir da autopercepção de saúde bucal por parte dos entrevistados e pelo total de dentes perdidos por cada indivíduo. A autopercepção de saúde bucal, será avaliada através da seguinte questão: “Em geral, como o(a) sr(a) avalia sua saúde bucal (dentes e gengivas)?”, com as seguintes opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim. Já o número de dentes perdidos será avaliado a partir de duas questões específicas, a saber: “Lembrando-se dos seus dentes de cima, o(a) sr(a) perdeu algum dente?” e “Lembrando-se dos seus dentes de baixo, o(a) sr(a) perdeu algum dente?”. O total de dentes perdidos será calculado a partir da soma do total de dentes superiores e inferiores perdidos por cada indivíduo.

Qualidade da dieta
A qualidade da dieta, desfecho principal do presente estudo, será construída com base no índice proposto por Francisco et al.24. Este índice atribui um escore para o consumo de oito itens alimentares, sendo cinco marcadores de uma alimentação saudável (feijão, frutas, hortaliças cruas, hortaliças cozidas e leite) e três marcadores de uma alimentação pouco recomendada (refrigerantes ou sucos artificiais, carne vermelha e doces). O escore calculado varia de 0 a 4 de acordo com o consumo semanal de cada item alimentar, sendo que para os alimentos marcadores de uma alimentação saudável, quanto mais frequente o consumo semanal, menor a pontuação, enquanto para os alimentos marcadores de uma alimentação pouco recomendada, quanto mais frequente o consumo, maior a pontuação. O escore total varia de 0 a 32, sendo que quanto maior o escore, pior a qualidade da dieta do indivíduo. Para o presente estudo, a frequência de consumo semanal de cada alimento será extraída das questões do bloco P dos questionários da PNS de 2013 e 2019. Neste bloco, para cada um dos itens alimentares que compõem o índice de qualidade da dieta, foi questionado aos entrevistados “Em quantos dias da semana o(a) Sr(a) costuma comer… ‘determinado alimento’?”. Diferentemente do índice original, no presente estudo o consumo de hortaliças cruas e cozidas será analisado em conjunto, pois o questionário da PNS não permite avaliar o consumo destes itens separadamente. O escore de qualidade da dieta será categorizado em tercis, representando baixa (3° tercil), moderada (2° tercil) e alta (1° tercil) qualidade da dieta.

Características sociodemográficas
Características socioeconômicas e demográficas serão incluídas no presente estudo como potenciais fatores de confusão da associação entre saúde bucal e qualidade da dieta dos entrevistados. Assim, serão incluídas a macrorregião de moradia (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), o tipo de situação censitária do domicílio (urbano ou rural), o sexo (masculino ou feminino), a idade (coletada em anos completos e categorizada em três grupos: 20-39, 40-59 e 60 anos ou mais) e a cor da pele dos entrevistados (branca, parda ou preta).

Análises estatísticas
Serão apresentadas as frequências relativas de todas as variáveis incluídas no estudo com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As associações das variáveis independentes com a saúde bucal e a qualidade da dieta serão avaliadas através do teste Qui-quadrado de Pearson para heterogeneidade, utilizando nível de significância de 5% e intervalos de confiança de 95%.
Para verificar a associação entre a saúde bucal dos entrevistados e a qualidade da dieta, serão utilizados modelos de regressão logística multinomial brutos e ajustados. Os modelos ajustados incluírão as variáveis macrorregião de moradia, situação censitária do domicílio, sexo, idade e cor da pele dos entrevistados como fatores de confusão. O objetivo de ajustar as análises levando-se em consideração essas variáveis será verificar se as associações analisadas são independentes dos fatores sociodemográficos em questão.
Todas as análises serão realizadas no programa estatístico Stata versão 16.1, e levarão em consideração o complexo desenho amostral das duas edições da PNS.

- Os idosos, os homens, moradores das regiões norte e nordeste, indivíduos com cor de pele preta e parda e com menor escolaridade apresentarão pior saúde bucal, tanto em 2013 quanto em 2019;

- Mulheres, indivíduos com mais de 60 anos, moradores das regiões sul e sudeste, com cor de pele branca e com maior escolaridade apresentarão menor qualidade da dieta, tanto em 2013 quanto em 2019;

- Haverá piora nos indicadores de saúde bucal, mas melhora na qualidade da dieta entre 2013 e 2019, sendo que a piora na saúde bucal estará ligada ao envelhecimento populacional observado entre 2013 e 2019;

- Saúde bucal percebida como ruim ou muito ruim e maior número de dentes perdidos estará associado a pior qualidade da dieta, independente das variáveis independentes incluídas como potenciais fatores de confusão da análise.