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Embora a associação entre a duração do sono e problemas cardiovasculares tenha sido amplamente estudada, algumas lacunas ainda necessitam ser exploradas. Os mecanismos que possam mediar essa relação ainda são pouco claros. Muitos estudos visualizam alterações de marcadores bioquímicos em função de hábitos inadequados de sono, o que ajuda a compreender em um maior espectro a associação entre distúrbios do sono, duração de sono inadequada e problemas cardiovasculares. Entretanto maior parte dos estudos são de delineamento transversal e são conduzidos em amostras de adultos, não podendo se estabelecer a direção da associação. Adicionalmente, esses estudos produziram resultados inconsistentes e são limitados a amostras sem diversidade étnica. A maior parte dos estudos são conduzidos em países ricos ou asiáticos.
Muitos estudos apresentam resultados conflitantes quando se compara adultos e adolescentes, assim, o estabelecimento de uma trajetória de duração do sono que possa capturar mudanças dinâmicas na duração do sono ao longo da vida (desde a infância até o início da vida adulta) pode fornecer evidências mais fortes para uma associação sono e problemas cardiovasculares e saúde geral. A investigação de alterações bioquímicas, acompanhada de pressão arterial, em participantes jovens com medidas de sono coletados desde a infância pode indicar uma manifestação precoce de risco para problemas cardiovasculares posteriores na vida. É importante enfatizar que são poucos os estudos que buscam explorar essa relação longitudinalmente e incluindo medidas confiáveis de duração de sono de ao longo da vida, desde a infância.
Considerando que hábitos de sono são altamente influenciados por fatores culturais, a avaliação de diferentes contextos socioeconômicos, como na população brasileira, é desejável e poderá adicionar importante informação para a compreensão de mecanismos pelos quais problemas de sono podem aumentar os riscos de doenças cardiovasculares, obesidade e mortalidade.

Coorte de Nascimentos de Pelotas 2004:
Serão utilizados os dados da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, uma das coortes com maior riqueza de informação sobre hábitos de sono e saúde mental de países de baixa e média renda. Todos os nascidos vivos (n = 4.231) na cidade de Pelotas durante o ano de 2004 foram avaliados. Naquele momento, as mães responderam a um questionário contendo informações demográficas, ambientais e socioeconômicas e de características da gravidez, parto e assistência médica. Desde então, sete acompanhamentos foram realizados (3, 12, 24, 48 meses, 6, 11 e 15 anos de idade). O quinto acompanhamento se deu aos 6 anos de idade, quando um total de 3.585 crianças foram acompanhadas, correspondendo a uma taxa de retenção de 84,7% da coorte original. O sexto foi realizado em 2014, quando os participantes completaram 11 anos, com 86,6% de taxa de retenção no acompanhamento dessa idade (Santos et al, 2011; Santos et al., 2014). Aos 15 anos de idade, em 2019, os participantes foram acompanhados novamente. Como o estudo teve que ser interrompido devido a pandemia de COVID-19, a taxa de retenção da coorte foi de 50,4%, totalizando 2.029 participantes avaliados. O próximo acompanhamento completo da coorte será realizado quando os participantes completarem 18 anos, em 2022. Os custos para a coleta de dados desse acompanhamento já estão cobertos por financiamento específico. Durante esse acompanhamento serão aplicados questionário geral sobre informações socioeconômicas, demográficas, de hábito de vida e de saúde relatados pelo adolescente. Questões específicas sobre hábitos de sono serão aplicadas e as atividades de 7 dias, incluindo sono, serão medidas objetivamente pela colocação de actígrafo no pulso dos jovens. Estão previstas medidas antropométricas, avaliação de composição corporal, aferição de pressão arterial, avaliação de saúde mental e coleta de sangue periférico.

Avaliações das variáveis de sono
Medidas de duração (por autorrelato e por medida objetiva) e de problemas de sono serão empregadas para construir as trajetórias de sono ao longo da infância e adolescência (variável de exposição). Neste projeto, dados do 3º mês, dos 1°, 2°, 4°, 11°, 15º e 18º anos de idade serão utilizados para construir as variáveis de exposição. Informações de sono foram coletadas através de relato das mães referentes ao comportamento das crianças nas últimas duas semanas, aos 3 meses, 1, 2, 4 e 6 anos do participante. Aos 11 e 15 anos, os próprios adolescentes responderam sobre seus hábitos de sono. O mesmo ocorrerá no acompanhamento dos 18 anos.
Coleta se sangue e quantificação de marcadores bioquímicos
A coleta de sangue será feita por meio de sistema fechado (a vácuo) por técnico de enfermagem treinado e com o adolescente deitado em uma maca, em uma sala específica para coleta de sangue da clínica do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas. Serão coletados cinco tubos, totalizando 20 mL de sangue. A ordem de coleta será: 1 – Tubo com gel e ativador de coágulo de 5 mL; 2 – Tubo com citrato de sódio de 2 mL; 3 – Tubo com EDTA de 4 mL; 4 – Tubo com gel e ativador de coágulo de 5 mL; e – Tubo com EDTA de 4 mL. Posteriormente, o sangue coletado será encaminhado ao laboratório de processamento situado no segundo andar da clínica do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia.
Após a coleta, o soro e o plasma serão separados das hemácias por centrifugação, seguindo protocolo específico. Após, serão obtidas alíquotas para armazenamento das amostras , em criotubos que serão mantidos em ultrafreezer a temperatura de -70°C, que compõem o biorrepositório das coortes de Nascimentos de Pelotas (Anexo 1). Para as dosagens, uma das alíquotas de soro de cada participante serão descongeladas à temperatura ambiente para dosagem, no analisador bioquímico LabMax 100 (LabTest), com capacidade de rodar até 100 testes/hora. Serão dosados os seguintes analitos bioquímicos: glicose, triglicerídeos, colesterol total, HDL, ácido úrico, creatinina e albumina. PCR será testado pelo método de turbimetria. As dosagens seguirão os protocolos específicos recomendados pelo fabricante dos kits de reagentes. Os marcadores serão coletados ao acaso, sem ser exigido jejum. O horário da última refeição será registrado pelo coletador, para ajuste nas análises estatísticas.
Análise estatística
Uma abordagem semi-paramétrica baseada em grupo (Nagin, 2005; Nagin & Tremblay, 2005) será utilizada para identificar os diferentes padrões de duração de sono (total e noturno) e de problemas de sono nos diferentes tempos. Essa é uma forma especializada de modelagem de mistura finita projetada para identificar, em vez de assumir, grupos de indivíduos seguindo trajetórias de desenvolvimento similares). Os modelos serão estimados com o comando “traj” do software STATA (Jones & Nagin, 2012). A escolha do número e da forma das trajetórias será baseada no melhor ajuste do modelo (critério máximo de informação bayesiana - BIC) e interoperabilidade das trajetórias obtidas (Nagin, 2005). Também será avaliada a contribuição das covariáveis de ajusta aos grupos formados como uma segunda forma de identificar se os grupos foram adequadamente traçados. Os grupos de trajetórias serão comparados em relação as características maternas e da criança utilizando chi-quadrado para variáveis categóricas e análise de variância (ANOVA) para variáveis numéricas. Este método possibilitará que os parâmetros que definem as trajetórias e as probabilidades de participação na trajetória sejam estimados em conjunto, traçando trajetórias plausíveis (Nagin & Tremblay, 2005). Indivíduos com informações faltantes não serão excluídos do modelo devido à capacidade de modelagem de trajetória baseada em grupos de manipulação de dados perdidos usando estimativa de máxima verossimilhança (Nagin, 2005).
Modelos de regressão linear simples e múltipla serão usados para testar a associação entre as trajetórias e os desfechos. Caso os desfechos (marcadores bioquímicos e pressão arterial) não apresentem distribuição normal, será realizada transformação logarítmica.

Com este projeto, pretende-se contribuir para um maior entendimento acerca da relação entre sono e saúde, com grande enfoque em problemas cardiovasculares. Especificamente, espera-se obter mais informações sobre potenciais mecanismos que possam explicar a relação observada na literatura pelo acesso do perfil metabólico e da pressão arterial dos participantes. Por serem participantes jovens, é possível que alterações bioquímicas possam se manifestar nessa idade, o que poderia ser fator de risco para problemas cardiovasculares posteriores na vida. Haja vista a importante relação epidemiológica entre sono e saúde, por analisarmos informações de sono desde o início da vida, poderemos fornecer informações sobre a direção da associação. Além disso, este estudo poderá auxiliar a identificação de exposição modificável (hábitos de sono), bem como identificar período crítico, para prevenção de doenças cardiovasculares na vida adulta. Os dados serão importantes para políticas de saúde pública com vistas a reduzir custos e impactos na sociedade decorrentes de doença cardiovascular.
Como mencionado anteriormente, a presente proposta representa um projeto inovador. Primeiramente, o estudo tem um delineamento longitudinal e englobará dados desde a infância, o que permitirá estabelecer a direção da associação. Essa abordagem incluindo dados com coleta em diversos pontos da vida e estabelecendo como desfecho o perfil bioquímico no início da vida adulta é inexistente na literatura, tornando este projeto inédito. Segundo, esse trabalho contribuirá para o conhecimento científico por adicionar análises de sono medidas tanto por autorrelato quanto por medidas objetivas, as quais são consideradas as melhores medidas em estudos epidemiológicos e raramente observadas nos estudos publicados. Ainda, os trabalhos empregando essa faixa etária, em geral, exploram poucos marcadores bioquímicos. Eles são focados em perfil glicêmico ou perfis lipídicos. Assim, esta proposta trará uma importante contribuição por avaliar um conjunto importante de marcadores bioquímicos, ajudando a ter uma visão mais completa do metabolismo. Terceiro, a proposta é baseada em uma amostra de base populacional representativa da população e com alta taxa de retenção.
Outro ponto importante para a contribuição científica da proposta é a qualidade dos dados coletados, o que limita a possibilidade de vieses no estudo. A coleta de dados de sono e demais informações da coorte são coletados prioritariamente com instrumentos validados para as idades dos participantes e é realizada por entrevistadoras padronizadas e treinadas com rígido controle de qualidade. Quanto aos aspectos de controle de qualidade do laboratório, a equipe que realizará as análises é treinada e habilitada para realizar as análises bioquímicas. O equipamento tem cuidados preventivos regulares. Rotinas de calibração recomendadas serão realizadas para garantir a qualidade dos dados obtidos.
Este projeto resultará em, no mínio, dois artigos científicos. Considerando a originalidade da presente proposta de pesquisa, a expectativa inicial é de que os resultados sejam publicados em periódicos científicos com maior fator de impacto (Qualis A1), o que gerará visibilidade para a ciência brasileira, possibilitando futuras colaborações e inserção internacional do grupo de pesquisas. Ainda, esperamos que os resultados deste estudo sejam apresentados em eventos científicos nacionais e internacionais, contribuindo para a formação de redes colaborativas. Adicionalmente, os dados de quantificação de marcadores bioquímicos na coorte de Pelotas de 2004 serão incluídos no banco de dados da coorte e estarão disponíveis para outros projetos explorando outras exposições.
Além do conhecimento científico, os resultados esperados desta proposta de pesquisa envolvem: (1) a formação de capital humano, com a participação de alunos de graduação e pós-graduação; e (2) a possibilidade de expansão da área de epidemiologia do sono no Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, uma vez que o volume de trabalho e o aporte de recursos financeiros permitirão o acesso e o envolvimento de novos alunos neste projeto.

Metas
d.1. Obter medidas de marcadores bioquímicos aos 18 anos de idade até setembro de 2023;
d.2 Estimar as trajetórias de problemas, qualidade e de duração de sono autorrelatados entre 3 meses de idade a 18 anos na coorte de nascimentos de Pelotas de 2004 até janeiro de 2023;
d.3. Estimar as trajetórias de duração de sono avaliados por actigrafia entre 6 e 18 anos de idade na coorte de nascimentos de Pelotas de 2004 até outubro de 2023;
d.4. Redação de artigo científico sobre as trajetórias estimadas até fevereiro de 2024;
d.4 Testar a associação entre as trajetórias de problemas de sono e de duração e sono com perfil metabólico na coorte de nascimentos de Pelotas de 2004 até março de 2024;
d.5 Redação de artigos científicos e relatórios até dezembro de 2024.