Nome do Projeto
Dor Orofacial: Impacto de Fatores Associados e Manejo Clínico
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
01/12/2022 - 01/10/2024
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
Bruxismo é uma atividade dos músculos da mastigação e pode ser um comportamento neutro, protetivo ou fator de risco, quando resulta em consequências deletérias. Tanto o bruxismo em vigília quanto o bruxismo do sono podem ser associados, ou não, à ocorrência de Disfunção Temporomandibular (DTM) dolorosa. A fisiopatologia da DTM envolve interações entre fatores genéticos, biológicos e psicossociais. Adicionalmente, tem sido reportado que indivíduos com privação crônica do sono apresentam dor orofacial espontânea, sensibilidade a estímulos dolorosos e níveis de catastrofização à dor aumentados. Catastrofização relacionada à dor compreende um conjunto de reações emocionais e cognitivas distorcidas e exageradas em relação às experiências dolorosas. Sabendo-se que dor é uma experiência subjetiva, avaliações combinadas ao autorrelato individual são imprescindíveis tais como aquelas realizadas pelos testes sensoriais quantitativos (QST, na sigla em inglês). A aplicação dos QST busca a identificação do perfil neurossensorial, ou seja, a fenotipagem dos indivíduos, representando um avanço na personalização de tratamentos através do conceito de terapia baseada em mecanismos, e não apenas no nível de doença. Portanto, conduziremos 2 estudos clínicos que abordarão os tópicos previamente mencionados. No estudo 1, será conduzido um ensaio clínico randomizado, controlado, avaliando-se indivíduos com bruxismo do sono, associado ou não ao bruxismo em vigília, e DTM dolorosa. Os participantes, serão randomicamente alocados para receberem diferentes protocolos de tratamento: placa oclusal, meditação guiada, educação em dor (controle negativo) ou combinação das terapias anteriores, resultando em um estudo com 4 grupos paralelos (n= 20 em cada grupo). Os desfechos primários deste estudo serão a intensidade e a frequência da dor, e a frequência do bruxismo, avaliados em quatro períodos, T0, T1, T2 e T3. Os sinais e sintomas de ansiedade, depressão, catastrofização e qualidade do sono serão avaliados como desfechos secundários nos períodos T0 e T1. No estudo 2, será conduzido um estudo observacional transversal com o objetivo de identificar os fenótipos e comparar a sensibilização central e catastrofização entre dois grupos paralelos: bruxômanos com ou sem DTM dolorosa (n= 12 em cada grupo). Os desfechos primários deste estudo serão avaliação da catastrofização da dor e sinais e sintomas de sensibilização central através dos QST, considerando limiar de dor à pressão, somação temporal e modulação condicionada da dor. Os desfechos secundários serão determinação dos níveis de ansiedade e depressão. Após a coleta, os dados serão submetidos à análise estatística adequada.
Objetivo Geral
O objetivo dos dois estudos clínicos que serão conduzidos é avaliar a associação entre a intensidade e frequência da DTM dolorosa com a frequência do bruxismo, observando a influência de fatores associados e o efeito de diferentes abordagens terapêuticas.
Justificativa
As evidências científicas ainda são inconclusivas na definição de um padrão de abordagem para o manejo do bruxismo (MANFREDINI et al., 2015) e vem preconizando que esta atividade seja considerada um comportamento motor multifacetado e que deva ser avaliado como um espectro contínuo e multifatorial quanto a relação bidirecional com a dor orofacial e fatores associados (MANFREDINI; LOBBEZOO, 2021). Além disso, estudos apontam que estudos futuros devemquantificar a atividade muscular do bruxismo e avaliar sua relação temporal com a dor orofacial e os desgastes dentários (MANFREDINI; AHLBERG; LOBBEZOO, 2021). Contudo, apesar do bruxismo e a dor orofacial serem fatores reconhecidamente capazes de ocasionar incapacitações e destruições no sistema estomatognático, pouca clareza se tem sobre a relação entre essas entidades (CHIEN et al., 2020; MANFREDINI; LOBBEZOO, 2021). Portanto, pesquisar tais relações seguindo metodologias atuais e validadas poderá trazer elucidações e entendimentos inéditos sobre o tema.
Metodologia
Delineamento experimental e considerações éticas
Será realizado um estudo clínico prospectivo nos indivíduos com queixas de dor orofacial que procurarem atendimento na Faculdade de odontologia para avaliar os objetivos acima propostos. A metodologia do projeto seguirá o Protocolo de estudos clínicos SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) (CHAN et al., 2013).
Metodologia
População
Neste estudo clínico prospectivo serão convidados a participar indivíduos adultos que se encontram na faixa etária de 19-60 anos que procurarem a Faculdade de Odontologia com queixas de dor orofacial. Todos os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão e concordarem em participar do estudo, após terem sido devidamente informados acerca dos objetivos e metodologias que serão utilizadas, assinarão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com o objetivo de detectar uma diferença de 10% na média dos dados obtidos, um poder de 80% e nível de significância de 5%, determinou-se que 50 indivíduos deveriam ser incluídos. Considerando-se possíveis perdas no decorrer da pesquisa estipulou-se a inclusão de mais 10, totalizando a inclusão de 70 indivíduos que atendam os seguintes critérios de inclusão: (i) indivíduos adultos com idade superior a 19 anos (19-60: adultos segundo a OMS-Organização Mundial da Saúde), de ambos os gêneros; (ii) com capacidade para realizar os protocolos da pesquisa. Como critério de exclusão será considerado indivíduos que não sejam capazes de responder aos questionários aplicados.
Avaliações
Avaliação de disfunções temporomandibulares (DTMs)
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD)
O exame clínico para avaliação de sinais e sintomas de DTM será realizado pela aplicação do DC/TMD. O sistema permite diagnósticos múltiplos para um único indivíduo, os quais podem incluir DTMs musculares ou articulares (SCHIFFMAN et al., 2014)
Limiar de dor à pressão
As mensurações serão realizadas por meio da utilização de um dinamômetro analógico, com ponta circular plana de 1 cm², através do qual se aplica uma pressão constante e crescente de aproximadamente 0,5 kg/cm²/seg. Serão realizadas medições bilaterais nos músculos masseter, temporal anterior e região tenar e a média aritmética entre três medições será considerada o valor para cada lado. Anteriormente ao teste, os indivíduos são orientados a indicar verbalmente o momento em que sensação de pressão se transforma em estímulo doloroso (AMORIM et al., 2016).
Bruxismo
Os dados serão avaliados de acordo com itens propostos pelo STAB (MANFREDINI et al., 2020) e o diagnóstico de “possível” e “provável” bruxismo serão obtidos usando-se os critérios propostos por Lobbezoo e colaboradores (LOBBEZOO et al., 2018). De acordo com estes critérios, o “possível” BV ou BS é baseado num relato positivo de apertar ou ranger dos dentes durante o sono ou durante o dia apenas, enquanto o “provável” BV ou BS ocorre quando é baseado em um achado clínico positivo, com ou sem um relato de apertar ou ranger os dentes durante o sono ou dia. Diante disso, serão coletadas as seguintes informações:
Para avaliação do autorrelato de bruxismo os participantes serão questionados sobre um autorrelato positivo de aperto ou ranger de dentes diurno ou noturno segundo questões selecionadas segundo os critérios estabelecidos pelo Consenso Internacional sobre a avaliação do bruxismo (LOBBEZOO et al., 2018) da seguinte forma: 1. BS: “ Já lhe disseram ou você percebe que range/aperta os dentes ou cerra a mandíbula enquanto dorme à noite (com base em qualquer informação que você possa ter, por exemplo, um parceiro ou colega de quarto)? ” 2. BV: “Você já percebeu que range/aperta os dentes durante o dia?”. As respostas serão fechadas: “sim” ou “não”. Aqueles que responderem “sim” serão questionados sobre a frequência: Quantas vezes na semana isso acontece? As opções de resposta serão: uma, duas, três ou quatro ou mais.
Para avaliação do histórico de bruxismo: Será realizada uma pergunta aberta:
1. BS: “Há quanto tempo já lhe disseram ou você percebe que range/aperta os dentes ou cerra a mandíbula enquanto dorme à noite (com base em qualquer informação que você possa ter, por exemplo, um parceiro ou colega de quarto)? ” 2. BV: “Há quanto tempo você percebeu que range/aperta os dentes durante o dia?”
Para avaliação das queixas de dor de cada indivíduos serão fornecidos um questionário de desenho da dor a fim de auxiliar o paciente no relato da localização da dor e uma Escala de Dor Crônica Graduada para fornecer informações sobre a intensidade da dor e o grau de incapacitação. Sobre está última escala, para pontuar a intensidade de dor característica será calculada a média dos itens 2-4 (dor agora, pior dor, dor média) e multiplicado por 10. Já para pontuação de incapacitação, será calculada a média dos itens 6-8 (atividades diárias, atividades sociais, atividades de trabalho) e multiplicado por 10.
Avaliadas Clinicamente
• Músculos e articulação: Paciente será examinado para verificação de dor articular à palpação, sons articulares, assimetrias no músculo masseter ou dor à palpação desse músculo, dor à palpação do músculo temporal, teste de dor a movimentação/abertura/fechamento de boca, palpação dos músculos do pescoço/ombros para ver se há dor ou rigidez. Para estes exames clínicos será utilizado o formulário de exame do DC/TMD.
• Tecidos intraorais: Identificar a presença de linha alba, edentações na língua, impressões nos lábios e exostoses.
• Dentes e restaurações: Desgastes dentais serão avaliados por uma escala ordinal de 5 pontos (LOBBEZOO; NAEIJE, 2001a). Esses dados, aliados ou não ao relato atual ou histórico de bruxismo irão compor o diagnóstico de provável bruxismo (LOBBEZOO et al., 2018)
Avaliação Psicológica
• Fatores psicológicos potencialmente associados ao bruxismo: Será avaliado a ansiedade pelo questionário GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) (Anexo F). Os escores de GAD-7 variam de 0 a 21, com escores de ≥ 5, ≥ 10 e ≥ 15 representando níveis de sintomas de ansiedade leves, moderados e graves, respectivamente (LÖWE et al., 2008).
Condições Simultâneas Relacionadas ao Sono:
• Possível quadro de sonolência diurna excessiva pela ESE (Escala de Sonolência de Epworth) (NAIMAIER BERTOLAZI et al., 2009) (Anexo G). Nessa escala os participantes avaliarão a probabilidade de cochilar ou adormecer em oito situações típicas diferentes. Para cada questão, as respostas foram “nunca cochilava”, “leve chance de cochilar”, “moderada chance de cochilar” e “alta chance de cochilar”, que consistirão em escores de 0, 1, 2 e 3, respectivamente. Os itens serão somados para calcular uma pontuação total que poderá variar de 0 a 24. Pontuações superiores a 10 indicarão sonolência diurna excessiva.
Será realizado um estudo clínico prospectivo nos indivíduos com queixas de dor orofacial que procurarem atendimento na Faculdade de odontologia para avaliar os objetivos acima propostos. A metodologia do projeto seguirá o Protocolo de estudos clínicos SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) (CHAN et al., 2013).
Metodologia
População
Neste estudo clínico prospectivo serão convidados a participar indivíduos adultos que se encontram na faixa etária de 19-60 anos que procurarem a Faculdade de Odontologia com queixas de dor orofacial. Todos os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão e concordarem em participar do estudo, após terem sido devidamente informados acerca dos objetivos e metodologias que serão utilizadas, assinarão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com o objetivo de detectar uma diferença de 10% na média dos dados obtidos, um poder de 80% e nível de significância de 5%, determinou-se que 50 indivíduos deveriam ser incluídos. Considerando-se possíveis perdas no decorrer da pesquisa estipulou-se a inclusão de mais 10, totalizando a inclusão de 70 indivíduos que atendam os seguintes critérios de inclusão: (i) indivíduos adultos com idade superior a 19 anos (19-60: adultos segundo a OMS-Organização Mundial da Saúde), de ambos os gêneros; (ii) com capacidade para realizar os protocolos da pesquisa. Como critério de exclusão será considerado indivíduos que não sejam capazes de responder aos questionários aplicados.
Avaliações
Avaliação de disfunções temporomandibulares (DTMs)
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD)
O exame clínico para avaliação de sinais e sintomas de DTM será realizado pela aplicação do DC/TMD. O sistema permite diagnósticos múltiplos para um único indivíduo, os quais podem incluir DTMs musculares ou articulares (SCHIFFMAN et al., 2014)
Limiar de dor à pressão
As mensurações serão realizadas por meio da utilização de um dinamômetro analógico, com ponta circular plana de 1 cm², através do qual se aplica uma pressão constante e crescente de aproximadamente 0,5 kg/cm²/seg. Serão realizadas medições bilaterais nos músculos masseter, temporal anterior e região tenar e a média aritmética entre três medições será considerada o valor para cada lado. Anteriormente ao teste, os indivíduos são orientados a indicar verbalmente o momento em que sensação de pressão se transforma em estímulo doloroso (AMORIM et al., 2016).
Bruxismo
Os dados serão avaliados de acordo com itens propostos pelo STAB (MANFREDINI et al., 2020) e o diagnóstico de “possível” e “provável” bruxismo serão obtidos usando-se os critérios propostos por Lobbezoo e colaboradores (LOBBEZOO et al., 2018). De acordo com estes critérios, o “possível” BV ou BS é baseado num relato positivo de apertar ou ranger dos dentes durante o sono ou durante o dia apenas, enquanto o “provável” BV ou BS ocorre quando é baseado em um achado clínico positivo, com ou sem um relato de apertar ou ranger os dentes durante o sono ou dia. Diante disso, serão coletadas as seguintes informações:
Para avaliação do autorrelato de bruxismo os participantes serão questionados sobre um autorrelato positivo de aperto ou ranger de dentes diurno ou noturno segundo questões selecionadas segundo os critérios estabelecidos pelo Consenso Internacional sobre a avaliação do bruxismo (LOBBEZOO et al., 2018) da seguinte forma: 1. BS: “ Já lhe disseram ou você percebe que range/aperta os dentes ou cerra a mandíbula enquanto dorme à noite (com base em qualquer informação que você possa ter, por exemplo, um parceiro ou colega de quarto)? ” 2. BV: “Você já percebeu que range/aperta os dentes durante o dia?”. As respostas serão fechadas: “sim” ou “não”. Aqueles que responderem “sim” serão questionados sobre a frequência: Quantas vezes na semana isso acontece? As opções de resposta serão: uma, duas, três ou quatro ou mais.
Para avaliação do histórico de bruxismo: Será realizada uma pergunta aberta:
1. BS: “Há quanto tempo já lhe disseram ou você percebe que range/aperta os dentes ou cerra a mandíbula enquanto dorme à noite (com base em qualquer informação que você possa ter, por exemplo, um parceiro ou colega de quarto)? ” 2. BV: “Há quanto tempo você percebeu que range/aperta os dentes durante o dia?”
Para avaliação das queixas de dor de cada indivíduos serão fornecidos um questionário de desenho da dor a fim de auxiliar o paciente no relato da localização da dor e uma Escala de Dor Crônica Graduada para fornecer informações sobre a intensidade da dor e o grau de incapacitação. Sobre está última escala, para pontuar a intensidade de dor característica será calculada a média dos itens 2-4 (dor agora, pior dor, dor média) e multiplicado por 10. Já para pontuação de incapacitação, será calculada a média dos itens 6-8 (atividades diárias, atividades sociais, atividades de trabalho) e multiplicado por 10.
Avaliadas Clinicamente
• Músculos e articulação: Paciente será examinado para verificação de dor articular à palpação, sons articulares, assimetrias no músculo masseter ou dor à palpação desse músculo, dor à palpação do músculo temporal, teste de dor a movimentação/abertura/fechamento de boca, palpação dos músculos do pescoço/ombros para ver se há dor ou rigidez. Para estes exames clínicos será utilizado o formulário de exame do DC/TMD.
• Tecidos intraorais: Identificar a presença de linha alba, edentações na língua, impressões nos lábios e exostoses.
• Dentes e restaurações: Desgastes dentais serão avaliados por uma escala ordinal de 5 pontos (LOBBEZOO; NAEIJE, 2001a). Esses dados, aliados ou não ao relato atual ou histórico de bruxismo irão compor o diagnóstico de provável bruxismo (LOBBEZOO et al., 2018)
Avaliação Psicológica
• Fatores psicológicos potencialmente associados ao bruxismo: Será avaliado a ansiedade pelo questionário GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) (Anexo F). Os escores de GAD-7 variam de 0 a 21, com escores de ≥ 5, ≥ 10 e ≥ 15 representando níveis de sintomas de ansiedade leves, moderados e graves, respectivamente (LÖWE et al., 2008).
Condições Simultâneas Relacionadas ao Sono:
• Possível quadro de sonolência diurna excessiva pela ESE (Escala de Sonolência de Epworth) (NAIMAIER BERTOLAZI et al., 2009) (Anexo G). Nessa escala os participantes avaliarão a probabilidade de cochilar ou adormecer em oito situações típicas diferentes. Para cada questão, as respostas foram “nunca cochilava”, “leve chance de cochilar”, “moderada chance de cochilar” e “alta chance de cochilar”, que consistirão em escores de 0, 1, 2 e 3, respectivamente. Os itens serão somados para calcular uma pontuação total que poderá variar de 0 a 24. Pontuações superiores a 10 indicarão sonolência diurna excessiva.
Indicadores, Metas e Resultados
Avaliar a associação bidirecional entre a dor orofacial e o bruxismo e estabelecer a melhor abordagem terapêutica para os indivíduos acometidos.
Equipe do Projeto
| Nome | CH Semanal | Data inicial | Data final |
|---|---|---|---|
| GABRIELA GARCIA TORINO | |||
| GABRIELA SCHNEID RIOS | |||
| HELENA AMARAL PINHEIRO | |||
| JOÃO PEDRO DO COUTO CAETANO | |||
| JULIA SILVA GOMES DE ARAUJO | |||
| NOELI BOSCATO | 9 |