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É atualmente reconhecido que o crescimento adequado no período da vida que vai desde a concepção até
os dois anos de idade é crucial para a diminuição do risco de problemas de saúde no futuro (o conceito
de origens desenvolvimentistas da doença). Apesar deste reconhecimento, há escassez de informações
sobre o que constitui um crescimento normal, além das simples medidas antropométricas de peso e
estatura. Estas medidas não captam a “qualidade” do crescimento em termos de composição corporal, as
quantidades relativas de tecido gordo e magro.

6. Metodologia
6.1. Delineamento
Trata-se de um estudo multicêntrico, envolvendo diversos países. O estudo terá dois delineamentos, sendo um longitudinal e outro transversal, com seleção de duas amostras distintas.

6.2. População em estudo
Para o componente longitudinal do estudo serão amostradas crianças que nascerem nos hospitais de Pelotas entre junho e setembro de 2014. A população alvo do componente transversal do estudo será composta por crianças incluídas no estudo The International Fetal and Newborn Growth Consortium (Intergrowth-21st) que irão completar dois anos de idade a partir de maio de 2014.

6.3. Critérios de inclusão
• Estudo longitudinal: crianças recém-nascidas em hospitais da cidade de Pelotas, entre junho e setembro de 2014, parto único, nascimento a termo (≥ 37 semanas), ausência de patologia perinatal importante, bom nível econômico (≥ três salários mínimos), mãe não fumante (antes e depois do parto), intenção da mãe amamentar até os quatro meses de idade.

• Estudo transversal: crianças incluídas no estudo The International Fetal and Newborn Growth Consortium (Intergrowth-21st) que completarão dois anos de idade em 2014 e 2015.

6.4. Cálculo de tamanho de amostra
Em reunião ocorrida em Viena, Áustria, ao final do ano de 2013, o cálculo de tamanho de amostra para o estudo multicêntrico apontou que seria necessária a inclusão de 150 crianças, em cada um dos quatro países participantes, para coleta de dados longitudinais do estudo. Para o componente transversal, 200 crianças pertencentes ao Intergrowth-21st que completarem dois anos a partir de maio de 2014 serão incluídas no estudo. Segundo levantamentos do estudo Intergrowth-21st, 273 crianças deverão completar dois anos de idade a parti de maio de 2014.

6.5. Centros participantes do estudo
COMPONENTE LONGITUDINAL
• África do Sul
• Austrália
• Brasil
• Paquistão
COMPONENTE TRANSVERSAL
• Brasil
• Índia
• Itália
• Quênia

6.6. Instrumentos

COMPONENTE LONGITUDINAL
6.6.1. Triagem
De modo a verificar o atendimento de todos os critérios de inclusão do estudo, todas as mães cujas crianças nascerem entre junho e dezembro de 2014 responderão ao questionário de triagem ainda no ambiente hospitalar (Anexo 1). Este questionário contém perguntas sobre as seguintes variáveis:
• Idade materna;
• Local de residência;
• Doenças do recém-nascido;
• Idade gestacional;
• Fumo na gestação;
• Nível econômico;
• Intenção de amamentar;
• Escolaridade materna;
• Trabalho materno;
• Cuidados neonatais ao recém-nascido.
Além destas informações, na visita hospitalar as crianças também terão aferidos o peso, comprimento e perímetro cefálico, conforme procedimentos descritos abaixo:
• Peso: A medida será aferida com o bebê nu, utilizando balança pediátrica Seca 376 com precisão de 5 g até 7,5 kg e de 10 g até 20 kg
• Comprimento: Utilizando o infantômetro Harpenden com amplitude de medida de 300 a 1100 mm e precisão do leitor digital de 1 mm. A criança será medida deitada em superfície plana alta (ex: mesa), com a cabeça voltada para a parte fixa do aparelho e os pés voltados para a parte móvel. A cabeça da criança será posicionada conforme o plano de Frankfurt (linha imaginária horizontal que passa pelo ponto mais baixo da borda inferior da órbita e pelo ponto mais alto da borda superior do conduto auditivo externo) e apoiada na parte fixa do aparelho, enquanto uma leve pressão é exercida nos joelhos, de modo a manter retos os membros inferiores da criança. Para fazer a medida, a parte móvel do infantômetro é movida de modo a encostar a parte inferior dos pés da criança.
• Perímetro cefálico: Utilizando fita métrica de metal especial (CMS ref.3105) com amplitude de medida de 0 a 2 m e precisão de 1 mm, a medida é tomada com a criança no colo da mãe, posicionando-se a fita métrica logo acima das sobrancelhas da criança pela face (posicionando-se o ponto 0 da fita neste ponto) e na maior protuberância do crânio pela parte de trás.

6.6.2. Informações maternas
Na entrevista hospitalar, perinatal, as mães cujas crianças forem consideradas elegíveis para o estudo responderão questões relacionadas aos seguintes tópicos (Anexo 2):
• Doenças durante a gestação;
• Complicações relacionadas à gestação;
• História obstétrica;
• Uso de suplementos alimentares;
• Uso rotineiro de medicações na gestação;
• Tipo de parto;
• Tipo principal de alimentação do recém-nascido no hospital;
• Desfechos maternos.
Além destas informações, no mesmo momento, serão tomadas as medidas de peso e altura maternas e paternas. O peso será coletado com os indivíduos com o mínimo de roupa possível em uma balança Seca 877. A altura será aferida com os indivíduos descalços e posição da cabeça a partir do plano de Frankfurt (linha imaginária horizontal que passa pelo ponto mais baixo da borda inferior da órbita e pelo ponto mais alto da borda superior do condutor auditivo externo), utilizando-se estadiômetro Seca 264 com amplitude de 62 a 210 cm e precisão de 2 mm. Caso não seja possível aferir estas medidas do pai neste momento, as mesmas deverão ser coletadas no momento da primeira entrevista de acompanhamento aos três meses.

6.6.3. Acompanhamento
Aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade as 150 crianças consideradas elegíveis para o estudo receberão visitas das entrevistadoras para a coleta das seguintes informações (Anexo 3):
• Alimentação da criança;
• Desmame;
• Tratamentos administrados à criança;
• Vacinação;
• Internação hospitalar;
• Morbidades da criança;
Além da coleta destas informações, também será aferido mais uma vez o peso materno, além de mais uma vez tomadas as medidas de peso, comprimento e perímetro cefálico da criança, seguindo os mesmos procedimentos listados anteriormente. Ainda, nas visitas de acompanhamento, as crianças terão as medidas de perímetro braquial e pregas cutâneas tricipital e subescapular (aferidas utilizando o plicômetro Holtain Tanner/Whitehouse com precisão de 0.2 mm), conforme procedimentos listados abaixo:
• Perímetro braquial: Aferido no ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano. Este ponto é marcado na parte posterior do braço da criança e a medida é tomada com este relaxado, passando-se a fita ao redor deste sem comprimir a pele ou tecido subjacente.
• Prega cutânea tricipital: Aferida do lado esquerdo do corpo, na parte posterior do braço, 1 cm acima do ponto médio identificado para a tomada da medida anterior. A prega é “pinçada” neste ponto e o plicômetro envolve a prega com o braço da criança relaxado e efetua a leitura da medida.
• Prega cutânea subescapular: A localização da medida dá-se pela identificação do ângulo inferior da escápula pelo lado esquerdo do corpo da criança. A prega cutânea é tomada 1 cm acima e medial à marca subescapular A dobra deve correr da diagonal para baixo em direção ao cotovelo esquerdo e o plicômetro é posicionado abaixo da posição onde é prega é “pinçada”.

COMPONENTE TRANSVERSAL
As crianças pertencentes ao estudo Intergrowth-21st que estiverem completando dois anos de idade a partir de maio de 2014 a dezembro de 2015 terão seus dados coletados em uma única visita. Nesta fase do trabalho, as crianças terão aferidas as medidas das pregas cutâneas tricipital e subescapular, conforme o mesmo protocolo descrito anteriormente.

6.6.4. Deutério
Água marcada com deutério (2H2O) será utilizada para quantificar o volume de água corporal não conhecido das crianças participantes. Este procedimento ocorrerá no componente longitudinal do estudo aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade das crianças e aos 24 meses nas crianças recrutadas para o componente transversal do estudo.
A água corporal naturalmente contém uma pequena quantidade de deutério (2H), que representa o enriquecimento natural de 2H e é normalmente de cerca de 0,015 átomos% (at. %) de 2H. Depois de coletar uma primeira amostra de saliva, será ingerida pela criança uma dose determinada de óxido de deutério (99,8 ou 99,9 % em 2H) determinada. O óxido de deutério é também conhecido como D2. Dentro de algumas horas, o 2H2O ingerido mistura-se à água corporal (Fig. 1). A quantidade de deutério na água corporal acima da que está normalmente presente denomina-se enriquecimento da água corporal. O enriquecimento atinge um plateau 2-5 h após a ingestão. É recomendável que duas amostras de saliva sejam coletadas entre 3 e 4 horas após o óxido de deutério ser administrado. Os participantes devem evitar beber durante o período de equilíbrio, mas, se isto não for possível, o volume de todos os líquidos ingeridos deve ser registrado (18).

Figura 1. Estimativa da Água Corporal Total (ACT) por meio da diluição de deutério.

Preparo de doses de D2O para crianças com até 2 anos de idade
Para avaliar a composição corporal em crianças de até aos 2 anos de idade, a dose de óxido de deutério (D2O, 99,8% de átomos de deutério, 2H) será de 1 mL para todas as crianças. A dose será administrada por ia oral com uma seringa. A dose será pesada em uma balança analítica mantida apenas para esta finalidade. D2O apresenta maior densidade em relação à água normal (1,105 g/ml à temperatura de 25 ° C); 1 mL de D2O, portanto, pesa cerca de 1,1 g (19).
As doses serão preparadas em lotes de 50 unidades, no entanto, cada seringa de dose será pesada (0,0001 g) antes e após a administração de óxido de deutério, a fim de calcular a quantidade exata consumida pela criança.
O preparo das doses de deutério será realizado em uma sala limpa, usada apenas para esta finalidade. Os recipientes utilizados terão tampas com rosca nivelada e à prova de vazamento, visando evitar perdas durante a armazenagem e contaminação pela umidade da atmosfera (Fig. 2). A balança será nivelada e calibrada a cada início de preparo de dose de D2O. Em seringas orais de 3 mL serão aliquotadas 1 mL de D2O. Cada seringa será rotulada com um identificador único (número da dose). As tampas das seringas, as seringas e o D2O serão pesados e estes valores anotados em um livro de registros. As seringas serão acondicionadas em racks para tu

Avaliar longitudinalmente a composição corporal de crianças saudáveis, por
técnicas de isótopos estáveis aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade; • Avaliar transversalmente a composição
corporal de crianças saudáveis, pertencentes ao estudo Intergrowth21st, por técnicas de isótopos
estáveis aos 24 meses de idade; • Contribuir para a capacitação em nutrição, apoiando estudantes de
doutorado e pós-doutorandos.