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As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) representam um problema global de saúde pública, sendo causa de morte de 41 milhões de pessoas anualmente, o equivalente a 71% de todas as mortes no mundo (WHO, 2018, BRASIL, 2013a; 2013b; 2014a; 2014b; 2015). Os principais grupos de DCNT são as doenças cardiovasculares (17,9 milhões de mortes), câncer (9,0 milhões de mortes), doenças respiratórias (3,9 milhões de mortes) e diabetes (1,6 milhões de mortes), juntas causam mais de 80% das mortes prematuras, com mais de 85% ocorrendo em países de baixa e média renda (WHO, 2018).
As DCNT são frequentemente associadas a mortes em idades mais avançadas, com uma maior prevalência entre a população idosa (60 anos ou mais), mas as evidências mostram que uma porcentagem considerável das mortes são prematuras, ocorrendo antes dos 70 anos de idade (WHO, 2018; BRASIL, 2013a; 2013b; 2014a; 2014b; 2015). Além do envelhecimento populacional, estilos de vida pouco saudáveis, que incluem dieta, atividade física e tabagismo, impulsionam o desenvolvimento de DCNT. O estilo de vida não saudável aparece no indivíduo como pressão arterial elevada, glicose sanguínea elevada, lipídios sanguíneos elevados e obesidade, que são os fatores de risco das doenças cardiovasculares, a principal DCNT em mortes prematuras (WHO, 2018).
Populações vulneráveis e socialmente desfavorecidas adoecem e morrem mais cedo do que pessoas em posições sociais mais favoráveis, especialmente porque estão mais expostos a produtos nocivos, estilos de vida não saudáveis e possuem acesso limitado aos serviços de saúde e ações de qualidade (WHO, 2018; MARMOT, BELL, 2019; MARMOT, 2017). A OMS avalia que as pessoas com DCNT têm sua situação de pobreza agravada, pelos maiores gastos com a doença relacionado ao tratamento e procura de serviços de saúde (WHO, 2018).
No Brasil, as DCNT apresentam crescimento rápido e afetam precocemente o curso de vida da população. No país, as DCNT correspondem a mais de 72% das causas de morte (MALTA et al, 2017). A ocorrência é maior em grupos vulneráveis, como os idosos, os de baixa escolaridade e aqueles com baixa renda (GOEPPEL et al., 2016; MALTA et al., 2017; DUNCAN et al., 2012).
As DCNT caracterizam-se por ter etiologia múltipla, fatores de risco múltiplos, curso prolongado e também por associarem-se a deficiências e incapacidades funcionais (MALTA et al., 2017). Segundo dados do sistema de informação do Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares ocupam o primeiro lugar entre as causas de morte, seguidas por neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes (DATASUS, 2018). Apesar da redução das taxas de doenças cardiovasculares, especialmente doenças isquêmicas do coração e cerebrovasculares, no período de 1990 a 2015, estas continuam sendo as principais causas de mortalidade no país e nos estados brasileiros (FRANÇA et a, 2015).
Estudo brasileiro recente (MARINHO et al, 2018) evidenciou que as DCNT são as principais causas de anos vividos com incapacidade (YLDs) e os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs). Muitos dos principais fatores de risco foram metabólicos, refletindo a crescente predominância de DCNT como a causa da carga de doença. Em 2016, os quatro principais fatores de risco para DALYs entre as mulheres foram o alto índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica elevada, riscos dietéticos e glicose plasmática em jejum elevada. Para os homens, a pressão arterial sistólica elevada foi o segundo maior contribuinte, seguida pelos riscos dietéticos e alta IMC. Esses fatores de risco contribuíram principalmente para DALYs de doenças cardiovasculares e diabetes, doenças urogenitais, sanguíneas e endócrinas, entre outras (MARINHO et al, 2018).
Na literatura brasileira, hipertensão, diabetes e seus determinantes, como inatividade física/sedentarismo e tabagismo podem ser encontrados como os principais fatores de risco para mortalidade (KESSLER et al, 2020; OLIVEIRA et al, 2016; RAMALHO et al, 2015). Estudo longitudinal de base populacional realizado com idosos evidenciou a ocorrência de uma redução de 25% e de 10% da mortalidade geral na população se os indivíduos não possuíssem hipertensão e diabetes, respectivamente (OLIVEIRA et al, 2016). Aproximadamente 25,3% das principais mortes por DCNT e 14,9% de todas as mortes poderiam ser evitadas a cada ano no Brasil com a redução do IMC na população geral. Outros cenários de análise indicaram que 4,6% das principais mortes por DCNT poderiam ser evitadas reduzindo 1,0 kg/m2 de IMC e 10% das mortes por DCNT reduzindo o IMC aos níveis observados durante 2002 e 2003 no Brasil (RABACOW et al, 2019).
Além das consequências devastadoras para os indivíduos, famílias e comunidades, a carga de DCNT sobrecarrega os sistemas e serviços de saúde e demanda respostas urgentes e efetivas (WHO, 2010, BRASIL, 2013a; 2013b; 2014a; 2014b; 2015). Estudo evidenciou que a prevalência de internações e de consulta médica nos últimos 12 meses, não realização de atividades habituais nas duas últimas semanas por motivo de saúde foram maiores entre portadores de DCNT (Malta et al, 2017). Os custos socioeconômicos associados com DCNT têm repercussão na economia, sendo estimados os gastos em US$ 7 trilhões, durante 2011-2025, em países de baixa e média renda (WHO, 2014).
A ocorrência das DCNT é influenciada pelos estilos e condições de vida, pelas desigualdades sociais e portanto, a sua prevenção e redução requer estratégias inovadoras dos serviços de saúde (MENDES, 2012). Em 2013, foi aprovado o Plano de Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis 2013-2020 e indicadores e metas globais foram adotadas pela Assembleia Mundial de Saúde para 2025. Dentre as metas adotadas constam a redução da mortalidade por DCNT em 25%, com a redução dos fatores de risco e o acesso a medicamentos, ao aconselhamento e a tecnologias para tratamento de DCNT (WHO, 2013).
No âmbito do SUS, o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) permitiu um progresso consistente na oferta de atenção universal e integral nos últimos 30 anos (CASTRO et al, 2019). Especialmente por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a APS tem favorecido a ampliação equitativa do acesso e da utilização de serviços e ações de saúde (FACCHINI et al, 2018; AQUINO et al., 2009), como acesso a medicamentos, consultas periódicas e exames para controle das doenças crônicas, diagnóstico e tratamento precoce, acompanhamento longitudinal e atenção integral, prevenção de doenças e ações de promoção da saúde (FACCHINI et al, 2006; FACCHINI et al, 2018; BARCELOS et al, 2017; BARCELOS et al, 2018; KESSLER et al, 2018; PANIZ et al, 2016; TOMASI et al, 2017).
A APS possui capacidade de ofertar ações de prevenção voltados aos fatores de risco e cuidados efetivos às DCNT, reduzindo as internações hospitalares e mortalidade prematura por estas condições. A rede de serviços da APS no Brasil possuía 43.150 equipes de saúde da família implantadas até junho de 2020, com cobertura de 63,7% da população (BRASIL, 2020a), tendo maiores coberturas em municípios com até 100.000 habitantes (BRASIL, 2017). O aumento do desempenho das equipes de APS está associado com quedas acentuadas e níveis mais baixos de internações por condições sensíveis à APS, incluindo as decorrentes de doenças crônicas (NEDEL, 2010; MACINKO et al., 2011; MENDONÇA et al., 2012), como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e obesidade. A ampliação do acesso a cuidados qualificados de APS também contribui para a redução da mortalidade por DCNT (SCHMIDT et al., 2010). Os estudos também destacam relações consistentes e sinérgicas da estrutura e do processo de trabalho dos serviços da ESF com a qualidade dos resultados alcançados (FACCHINI et al, 2018; BARCELOS et al., 2017; TOMASI et al 2017; CASTRO et al., 2007).
As características da proposta de reestruturação e reorganização do sistema de saúde e processo de trabalho em equipe, a definição de território e ações intersetoriais de promoção, prevenção e atenção à saúde (MONKEN; BARCELLOS, 2005), aspectos da continuidade e longitudinalidade do cuidado, atenção integral e ações pró ativas reforçam a sintonia da ESF com os atributos essenciais e derivados da APS (BRASIL, 1997; STARFIELD, 2002; SILVA et al., 2013). As tendências de mortalidade prematura e incapacidades decorrentes das DCNT podem ser modificadas eficientemente quando os sistemas de saúde estão organizados com ênfase na APS (DUNCAN et al., 2012; BRASIL, 2011).
Apesar dos avanços, o conhecimento acumulado sinaliza desafios e a necessidade de melhorias na APS, cujos problemas afetam enormes contingentes da população brasileira, com maior repercussão em grupos vulneráveis e regiões remotas (FACCHINI et al., 2018; JARDIM; NAVARRO, 2017; MEDINA, et al, 2014; GIOVANELLA et al., 2009; THUMÉ et al., 2010; MARTINS et al., 2016; TOMASI et al., 2015). Estudo sobre as ações educativas e de promoção da saúde das equipes de APS do Estado do RS constatou, por exemplo que, a oferta de ações de promoção da saúde ainda está predominantemente voltada àquelas tradicionalmente desenvolvidas desde a implantação da APS no Brasil, como as direcionadas à saúde da mulher, ao período reprodutivo e a grupos específicos de doenças crônicas, com baixa prevalência de ações direcionadas aos fatores de risco das DCNT para sua prevenção (KESSLER et al, 2018). Por envolver concepções e práticas colaborativas, nem sempre abordadas nos cursos de graduação, os profissionais da APS e gestores precisam estar preparados e dar suporte para várias situações comuns no cotidiano do trabalho na perspectiva da atenção integral à saúde, do autocuidado apoiado e de práticas que contemplem principalmente ações de promoção, proteção e prevenção. Portanto, iniciativas de educação permanente direcionadas a minimizar tais lacunas tornam-se essenciais no contexto das ações programáticas típicas da APS no cuidado às pessoas com DCNT.

Estudo de intervenção educacional com base em análise diagnóstica situacional da organização dos serviços de saúde para o cuidado de pessoas com hipertensão, diabetes, obesidade e fatores associados. Para execução da proposta serão intensificados os contatos em andamento com a Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, representantes regionais da Macrorregião Centro-Oeste e Sul do COSEMS-RS e representantes das três Coordenadorias Regionais de Saúde e das Secretarias de Saúde dos 39 municípios, a fim de programar em conjunto as atividades presenciais e a distância. Serão apresentados os objetivos do projeto, a metodologia proposta, a contrapartida para os municípios e estado de modo a alcançar os resultados esperados. Nesta ocasião, será solicitado o apoio dos gestores estaduais, municipais e a manifestação de interesse dos profissionais em participar do projeto.
A avaliação situacional da qualidade do cuidado das pessoas com hipertensão, diabetes e obesidade inclui o levantamento de dados secundários e primários para caracterização dos municípios, dos profissionais de APS e gestores dos municípios das 3ª, 7ª e 10ª CRS do RS.
Para a realização da análise diagnóstica serão utilizados dados primários coletados com o uso dos seguintes instrumentos: Assessment for Chronic Ilness Care (ACIC) (Anexo A) e os questionários eletrônicos de análise situacional que avaliam a estrutura das UBS, as atribuições dos profissionais, a atenção à demanda espontânea, a atenção aos adultos portadores de hipertensão, diabetes e obesidade e o engajamento público (https://dms.ufpel.edu.br/p2k/analise/).
O ACIC integra o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), elaborado para a utilização no Brasil e recomendado no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 2011-2022 (MENDES, 2012). Embora sua aplicação ainda esteja reduzida no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), algumas experiências municipais já foram relatadas (COSTA et al., 2016; SCHWAB et al., 2014; BRASIL, 2014; WACHS, 2019).
O instrumento avalia a capacidade institucional para atenção às condições crônicas conforme a percepção dos profissionais de saúde e será utilizado como ferramenta de suporte para o diagnóstico, adequação, monitoramento e avaliação dos modelos de atenção às condições crônicas. O instrumento tem validação transcultural para o Brasil, conforme padrões internacionais propostos pela Organização Mundial da Saúde (MOYSÉS; SILVEIRA FILHO; MOYSÉS, 2012). O instrumento identifica sete dimensões: 1) organização da atenção à saúde (seis questões); 2) articulação com a comunidade (quatro questões); 3) autocuidado apoiado (quatro questões); 4) suporte à decisão (quatro questões); 5) desenho do sistema (seis questões); 6) sistema de informação clínica (seis questões) e 7) integração dos componentes (seis questões).
Essas dimensões estão agrupadas, compondo um total de 36 questões. As questões são pontuadas com valores de zero (0) a onze (11), em que zero representará “capacidade institucional limitada” e onze “capacidade institucional ótima” para atenção às condições crônicas. Para cada dimensão será obtida a pontuação média, e ao final, será somadas e divididas pelo número de dimensões (BONOMI et al., 2002; MOYSÉS; SILVEIRA FILHO, MOYSÉS, 2012).
Outra fonte de dados para análise situacional serão os Questionários de Análise Situacional, elaborados com base nos protocolos e manuais técnicos do Ministério da Saúde e adaptados para as informações solicitadas neste edital. Os Questionários de Análise Situacional serão utilizados para obtenção de indicadores relacionados ao perfil demográfico e socioeconômico dos municípios, da oferta de serviços de APS e da rede de saúde local e regional. Incluem também questões sobre aspectos demográficos, formação e situação de saúde dos profissionais de saúde e gestores, além de seus conhecimentos, habilidades e percepções sobre barreiras e aspectos facilitadores para organização dos serviços de saúde nos municípios, no que tange a atenção às condições crônicas.
Também será possível verificar o engajamento público ao avaliar o nível de desenvolvimento do controle social, das atividades de educação em saúde, da articulação entre serviços de saúde e outras atividades com a comunidade, com foco na promoção da saúde e fortalecimento de políticas públicas intersetoriais.
De forma sintética, a aplicação destes instrumentos irão gerar informações relacionadas ao perfil dos municípios, dos gestores e profissionais de saúde; aos aspectos relacionados à estrutura da rede regional, municipal e local, como por exemplo, a adequação do acesso a exames complementares, atendimento especializado e retaguarda hospitalar em relação a rede local e regional, da estrutura física, equipamentos, medicamentos, insumos, materiais disponíveis; a adequação da composição da equipe; ao cumprimento das atribuições pela equipe; os aspectos relacionados ao processo de trabalho com características sobre formas de acesso, acolhimento, agendamento e classificação de risco, nível de implantação das ações programáticas no cuidado às condições crônicas (HAS, DM e obesidade) e ações de promoção da saúde, avaliando definição de utilização de protocolo, adequação do registro, implantação do monitoramento e avaliação da ação, cobertura e alguns indicadores de qualidade.
Será ofertada uma edição do curso de Capacitação na Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis - com ênfase na hipertensão, diabetes e obesidade e fatores associados - para os profissionais de nível superior, por um período de 4 meses com três atividades presenciais, a primeira será no início do curso (Marco Zero), a segunda após 2 meses do início e a terceira ao final do período de 4 meses. Será mantido contato com os participantes por um período de até 6 meses da finalização para proceder a avaliação do curso de formação. A carga horária total do curso será de 180 horas.
Aos gestores será ofertada uma edição do curso com duração de 2 meses, com carga horária de 40 horas em atividades presenciais e remotas. As atividades presenciais serão realizadas em dois encontros, um no início das atividades (Marco Zero) e outro dois meses após e ao final do curso.
As atividades assíncronas serão desenvolvidas em ambiente virtual de aprendizagem (AVA) com a formação de grupos de profissionais com o apoio de um facilitador, na proporção de um facilitador para um conjunto de 20 profissionais de saúde e/ou gestores. O número de grupos irá depender da adesão à proposta deste edital.
As atividades a distância serão realizadas com periodicidade semanal e discutidas no ambiente virtual de aprendizagem, através de fóruns de saúde coletiva e prática clínica, para possibilitar a troca de conhecimento entre profissionais de diferentes serviços e gestores estaduais e municipais, intermediados pelo facilitador. O facilitador e o gestor e/ou profissional de saúde também terão um espaço para refletirem sobre as atividades postadas. O objetivo é que o trabalho se estabeleça de forma dinâmica, dialógica e reflexiva, permitindo que os gestores e profissionais de saúde transformem e sejam transformados pelas experiências produzidas durante a capacitação (SZYMANSKI et al, 2004) viabilizando, dessa forma, a incorporação das ações no processo de trabalho das equipes de saúde.
O conteúdo da capacitação será definido e elaborado de acordo com os resultados da análise diagnóstica situacional, buscando suprir as principais lacunas identificadas. A formação será fundamentada nos atributos essenciais e derivados da APS, que incluem o acesso de primeiro contato, longitudinalidade, orientação para a comunidade, centralidade na família e competência cultural. A intersetorialidade, o investimento em ações de promoção da saúde e o autocuidado apoiado integram a base de conteúdos a serem trabalhados.
Cada unidade de estudo reunirá os conteúdos didáticos e os insumos técnico-científicos que serão disponibilizados para atender as demandas de cada eixo de estudo.
- Organização e Gestão do Serviço: abordará os resultados do estudo avaliativo sobre a estrutura, o perfil das equipes e os processos de trabalho na UBS.
- Monitoramento e Avaliação: o perfil populacional de usuários hipertensos, diabéticos e obesos da área adstrita e a demanda atendida na UBS, com enfoque na cobertura e metas alcançadas para as ações programáticas na atenção às condições crônicas.
- Engajamento Público: incluirá ações do controle social, de educação em saúde e de trabalho com grupos, além do incentivo a ações com a comunidade e com as demais instituições existentes na área adstrita, tais como, escolas e associações de moradores do bairro.
- Qualificação da Prática Clínica: prevê o desenvolvimento do raciocínio clínico e do trabalho em equipe, mediante a resolução de casos clínicos interativos e o aprofundamento do conhecimento clínico através de estudos orientados por avaliação formativa (teste de qualificação cognitiva).
Para subsidiar as atividades, serão utilizados materiais educacionais desenvolvidos no âmbito do Curso de Especialização em Saúde da Família em parceria com a Universidade Aberta do SUS - UNA-SUS. Todos os materiais foram desenvolvidos por docentes e discentes da Universidade Federal de Pelotas, profissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas e atualmente estão disponíveis em acesso aberto por meio da Plataforma Educacional de Saúde da Família Kurt Kloetzel - P2K - no seguinte endereço eletrônico https://dms.ufpel.edu.br/p2k. Dentre eles se destacam o Caderno de Ações Programáticas, os Casos Clínicos Interativos e as Calculadoras médicas.
São elegíveis todos profissionais de saúde de nível superior em exercício nos serviços de APS nos municípios da 3ª, 7ª e 10ª CRS do RS. Os gestores municipais e estaduais vinculados com a APS e atividades de vigilância em saúde também são elegíveis.

A última etapa do projeto inclui a avaliação do processo de formação com dados objetivos e subjetivos, com dados quantitativos e qualitativos.
As dimensões "Alcance da formação" e "Adesão à formação" poderão ser avaliadas imediatamente ao final do processo de formação. As dimensões "Efetividade da formação" e a "Análise crítica" serão realizadas em um período de 6 a 9 meses após a finalização do processo formativo.
Serão utilizados os seguintes indicadores e suas fontes, descritos por dimensão:
Abrangência - Taxa de conclusão da capacitação de profissionais de saúde e gestores e Perfil demográfico, socioeconômico e morbidades dos profissionais de saúde e gestores participantes do processo
Adesão - População total das áreas de abrangência; Número e proporção de UBS representadas no processo de formação por CRS Registros das atividades de formação; Número de municípios representados no processo de formação por CRS - participação dos gestores
Efetividade da formação - resultado de melhora nas competências relacionadas ao tema de profissionais e gestores [perguntas do componente de competência: questões -16 a 18 e 21 a 23 do instrumento apresentado no anexo I do edital 28/2020; o grau em que os participantes sentiram que a capacitação foi eficaz [percepção sobre as barreiras e facilitadores: questões: 19 e 24 do instrumento apresentado no anexo I]; Análise crítica da participação de profissionais e gestores e dos principais motivos da desistência.
Análise crítica da implementação das mudanças - Avaliação de como foi o processo de implementação das mudanças para as equipes e gestores destacando o que foi difícil efetuar e o que foi mais fácil.