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A obesidade tem vários determinantes, incluindo fatores genéticos,
ambientais, culturais e comportamentais. No Brasil, a obesidade é
essencialmente um fenômeno urbano, com maiores prevalências nas regiões
Sul e Sudeste do país (Ministério da Saúde, 2006). Em adultos brasileiros, a
prevalência de obesidade é de 8% nos homens e 13% nas mulheres. Em
Pelotas, essas prevalências são mais elevadas, atingindo 15% dos homens e
25% das mulheres (Gigante DP, 1997).
Nos acompanhamentos conduzidos na adolescência com os membros
das Coortes de Pelotas de 1982 e 1993, o excesso de peso foi observado em
20,2% dos jovens de 1982 e 23,2% de 1993, quando estavam com idade
média de 15 anos. Para obesidade, essas prevalências foram 9,0% e 11,6%
entre os adolescentes das coortes de 1982 e 1993, respectivamente (Monteiro
PO, 2000).
Diferenças na associação entre condições socioeconômicas e excesso
de peso entre países de alta e média renda são instigantes. Uma recente
comparação entre as coortes de nascimento de Pelotas e ALSPAC no Reino
Unido mostra que, nos adolescentes de Pelotas, o índice de massa corporal
(IMC) é mais elevado entre as famílias mais ricas e cujas mães têm maior
escolaridade, enquanto no Reino Unido, o IMC foi mais elevado nas famílias
de menor renda e escolaridade (Matijasevich A, 2009).
A literatura mostra que a escolaridade dos pais, renda familiar e o estilo
de vida são importantes determinantes da epidemia da obesidade, resultando
em diferenças nas prevalências em relação ao gênero, etnia e condição
socioeconômica (Brone RJ & Fisher CB, 1988; Valtolina G & Ragazzoni P,
1995; Ball K & Crawford D, 2005; Crossman A, 2006; Christakis NA & Fowler
JH, 2007). Estudos realizados em países de renda alta têm mostrado que a
obesidade está associada a variáveis como o ambiente familiar, suporte social,
controle dos pais no consumo alimentar dos filhos e eventos estressantes
(Tonial SR, 2002). O conhecimento sobre essas associações é bastante menor
no Brasil. Os achados em Pelotas sugerem que a média de IMC tende a ser
mais elevada nas mulheres pobres e nos homens ricos na vida adulta. Assim,
trajetórias socioeconômicas ao longo do ciclo vital têm um papel importante na
avaliação das diferenças entre homens e mulheres (Barros AJ, 2006b).
Uma questão importante na investigação dos determinantes da
obesidade está relacionada ao efeito do ganho de peso ou comprimento na
infância e sua associação com a composição corporal na idade adulta. Esse
aspecto é de grande relevância, principalmente em países de baixa e média
renda, onde a prevalência de déficit nutricional na infância é prevalente e o
rápido ganho de peso é responsável pela redução na morbidade e mortalidade
no início da vida (Victora CG, 2001). Nesses países, programas de
aconselhamento nutricional e monitoração do crescimento têm promovido o
ganho de peso na infância. Por outro lado, a literatura do ciclo vital de países
de alta renda reflete a preocupação decorrente do fato de que o ganho de peso
na infância é o principal fator contribuinte para o excesso de peso e para a
ocorrência de doenças crônicas na idade adulta (Stettler N, 2007). No entanto,
discute-se que a época em que ocorre o rápido ganho de peso pode fazer
diferença. Por exemplo, resultados baseados em subamostras sugerem que o
crescimento fetal e no início da vida tendem a contribuir para o acúmulo de
massa magra, enquanto o crescimento após os primeiros anos de vida
contribui principalmente para o acúmulo de massa gorda (Wells JC, 2005;
Victora CG, 2007). Crianças afetadas por desnutrição no início da vida e que
durante a infância ganham peso rapidamente estariam sob maior risco de
obesidade na idade adulta (Victora CG, 2008a).
A maioria dos estudos tem usado medidas pouco precisas de
composição corporal, tais como índice de massa corporal, impedância
bioelétrica, pregas cutâneas e circunferência abdominal. O grupo de Pelotas
equipou-se, recentemente, para poder medir de forma muito precisa a
composição corporal, utilizando o BOD POD (aparelho que mede volume
corporal) e o DXA (aparelho que mede massa óssea e também massa magra
e gorda, através da medida de absorção de raios-x de dupla energia).
Pesquisas em amamentação têm sido conduzidas há bastante tempo
nas coortes de nascimento (Victora CG, 1987) e informações detalhadas sobre
a prática de alimentação foram coletadas em todas as coortes. Diferentemente
do que ocorre em coortes de países desenvolvidos, nos nossos estudos não
há fortes diferenças sociais na prática de amamentação, o que diminui a
possibilidade de confusão residual por nível socioeconômico, um problema
comum na literatura dessa área do conhecimento. Ensaio randomizado
realizado na Bielorrússia (Kramer MS, 2007a; Kramer MS, 2007b; Kramer MS,
2008a; Kramer MS, 2008b) confirmou nossos achados de ausência de
associação entre amamentação e obesidade na adolescência (Victora CG,
2003; Araujo CL, 2006) e cárie dental (Peres MA, 2005). O estudo da
Bielorrússia também confirmou a associação positiva entre amamentação e
desenvolvimento intelectual (Victora CG, 2005). Os estudos de Pelotas
também não encontraram associação entre amamentação e pressão
sanguínea (Horta BL, 2006) ou concentração de lipídios séricos em homens
(Horta BL, 2009). Por outro lado, estudos de países desenvolvidos, onde a
amamentação é mais frequente entre os ricos e com maior escolaridade,
tendem a relatar associações positivas com os desfechos anteriormente
citados (Horta BL, 2007).

7.1 Logística
Os participantes da Coorte de 2004 serão avaliados entre os anos de
2019 e 2020, ao completarem 15-16 anos. As mães serão contatadas a partir
dos endereços e telefones registrados na última visita e convidadas a
comparecer à clínica juntamente com seus filhos, para entrevista e exame
físico. Além disso, utilizaremos registros escolares para identificar crianças
pertencentes à coorte. Os que não comparecerem serão novamente visitados
e examinados em casa, utilizando um subgrupo validado de métodos de
exame físico, além de responderem questionários completos.
De maneira semelhante ao acompanhamento realizado em 2015, aos
11 anos, neste acompanhamento, os adolescentes além de fazerem testes
psicológicos, responderão a questionários: um geral, avaliando os mais
diversos aspectos relacionados à saúde e ao ambiente escolar; um
questionário de frequência alimentar (QFA); e um confidencial, que consta de
perguntas sobre consumo de substâncias (cigarro, e álcool), envolvimento em
brigas e relacionamento com os pais.
Esperamos avaliar cerca de 85% da coorte, o equivalente a
aproximadamente 3600 crianças.
A Tabela 1 descreve os procedimentos a que os adolescentes e suas
mães ou responsáveis serão submetidos.
Tabela 1. Procedimentos realizados na clínica.
Adolescente Mãe/responsável
Termo de Assentimento Termo de Consentimento
Questionário do adolescente Questionário geral
Questionário de frequência alimentar Avaliação da saúde mental materna e do
adolescente
Questionário confidencial -
Avaliação da saúde mental -
Medidas antropométricas
-
Medidas de composição corporal
-
Acelerometria -
Medida de pressão arterial -
7.2 Instrumentos
• Entrevista
Será elaborado um questionário para a entrevista com a mãe (ANEXO
1) e um questionário para o adolescente (ANEXO 2), que serão aplicados por
entrevistadores treinados por meio de um software livre denominado REDCap
(Research Eletronic Data Capture), com auxílio de computador. Além disso, a
entrevista do adolescente incluirá uma parte confidencial, que será respondida
no computador, diretamente pelo adolescente. O questionário da mãe
abordará itens sobre nível socioeconômico, condições do bairro, emprego,
participação no Programa Bolsa Família, depressão, tabagismo e aspectos
relacionados à saúde do adolescente, como sono, histórico de morbidades,
uso de medicamentos, consultas médicas e internações hospitalares.
O questionário do adolescente contém perguntas relacionadas à
situação escolar, percepção do ambiente escolar, bullying, namoro, prática de
atividade física, hábitos de sono, percepção corporal, eventos estressores,
utilização de computador/internet e problemas de saúde, como cefaléia, chiado
no peito e, especificamente para as meninas, questões sobre distúrbios
menstruais e tensão pré-menstrual.
O questionário confidencial do adolescente do sexo feminino (ANEXO
3) e masculino (ANEXO 4), auto-aplicado, abordará questões relativas à
violência, uso de substâncias (álcool e drogas) e relacionamento com os pais.
Além desses, o adolescente também responderá a um questionário de
frequência alimentar, relacionado ao consumo alimentar no último ano
(ANEXO 5).

6. Hipóteses
O atual estudo pretende testar as seguintes hipóteses:
1) Os integrantes da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, no ano
em que completam 15 anos de idade, apresentarão uma dieta rica em
alimentos processados e ultraprocessados e pobre em frutas
evegetais, altas prevalências de sobrepeso e obesidade, bem como
elevado percentual de gordura corporal e baixa densidade mineral
óssea. Quanto a atividade física, as prevalências serão baixas,
enquanto que as de problemas de saúde mental e nível crônico de
stress serão altas. Apresentarão, ainda, altas prevalências de
problemas relacionados ao sono e a violência doméstica e ambiental.
2) A baixa escolaridade e menor nível socioeconômico estarão associados
a um consumo alimentar de pior qualidade, sobrepeso e obesidade e ao
maior percentual de gordura corporal.
3) Os fatores associados a saúde física e mental serão as características
socioeconômicas da família, características demográficas atuais do
adolescente e características do adolescente ao nascer (peso e idade
gestacional).
4) Os transtornos psiquiátricos, exposição a violência, menor nível de
atividade física, baixa escolaridade e menor nível socioeconômico serão
determinantes para o maior nível crônico de stress.
5) A violência estará associada com características familiares (baixa
renda, problemas mentais, discordância parental, comportamentos de
risco), ambientes familiares estressantes, relacionamentos antissociais,
moradia em bairros com alto índice de criminalidade, baixo rendimento
escolar