Nome do Projeto
Alterações da força muscular, massa muscular e performance durante a internação hospitalar e sua relação com os desfechos clínicos em pacientes adultos e idosos de um hospital público de Pelotas, RS
Ênfase
Pesquisa
Data inicial - Data final
01/10/2021 - 31/12/2023
Unidade de Origem
Coordenador Atual
Área CNPq
Ciências da Saúde
Resumo
O tempo de hospitalização colabora para a instalação e agravamento da desnutrição, a qual desencadeia alterações funcionais e de composição corporal que interferem diretamente no prognóstico dos pacientes. O objetivo deste estudo será associar as alterações da força muscular, massa muscular e performance física durante a internação hospitalar com os desfechos clínicos em pacientes adultos e idosos internados em um hospital público de Pelotas, RS. Os objetivos secundários serão estimar a prevalência e a incidência de sarcopenia nos pacientes hospitalizados e avaliar a força, massa muscular e performance na admissão como fatores prognósticos independentes para desfechos clínicos negativos. Será conduzido um estudo longitudinal prospectivo, com pacientes adultos de unidades clínicas e cirúrgicas do hospital avaliados em até 72 horas da sua admissão. Serão aferidas medidas de peso, altura e circunferência da panturrilha. A massa magra apendicular será estimada por equação preditiva através do exame de bioimpedância elétrica e ajustada para altura. A força muscular será medida com dinamômetro e a performance física avaliada através do teste Timed Up and Go. O paciente será reavaliado nas primeiras duas semanas após a admissão e acompanhado até alta hospitalar ou óbito. Para investigar a prevalência e a incidência de sarcopenia serão aplicados os critérios do European Working Group on Sarcopenia in Older People (2019). As demais variáveis de desfecho serão calculadas com base nas datas de admissão e alta/óbito. Os dados coletados serão analisados no software STATA versão 12, assumindo-se um nível de significância de p<0,05. Os resultados deste projeto serão divulgados na forma de tese de doutorado, dois artigos científicos e resumo executivo para o hospital.

Objetivo Geral

O objetivo deste estudo será associar as alterações da força muscular, massa muscular e performance física durante a internação hospitalar com os desfechos clínicos em pacientes adultos e idosos internados em um hospital público de Pelotas, RS.

Justificativa

Embora o termo sarcopenia seja utilizado para descrever a presença de baixa massa muscular associada a alterações de força e performance em idosos, há evidências de que adultos com menos de 60 anos portadores de doenças crônicas também apresentem estas condições. Nesses indivíduos mais jovens, sua patologia os predispõe à perda prematura de massa muscular e alto risco de declínio funcional. Dessa forma, esses pacientes podem apresentar dificuldade de locomoção, diminuição da qualidade de vida e até aumento do risco de mortalidade, semelhante ao observado em idosos com sarcopenia primária. Dados de um estudo nos Estados Unidos, com população maior de 40 anos, apontam que indivíduos com sarcopenia, seja primária ou secundária, tiveram maiores chances de hospitalização e um aumento anual nos custos da internação por pessoa quando comparados a indivíduos sem sarcopenia14.
Sabe-se que o período de internação hospitalar é um agravante para o comportamento sedentário e a perda de massa muscular. Um estudo realizado na Dinamarca analisou o tempo médio diário de mobilidade de idosos hospitalizados e verificou que os pacientes passam em média 22h deitados ou sentados no leito45. No entanto, a massa e a função muscular preservadas proporcionam independência ao paciente reduzindo a sobrecarga física dos cuidadores e funcionários do hospital, o tempo de internação e, consequentemente, os custos hospitalares. A hospitalização em decorrência de uma patologia ou procedimento cirúrgico pode precipitar o desenvolvimento agudo de sarcopenia secundária, mas ainda não está claro até que ponto a forma aguda difere da sarcopenia crônica relacionada à idade em termos de alterações biológicas e estruturais, fenótipo físico e prognóstico em longo prazo6. Diante deste cenário, há uma escassez de pesquisas relacionadas às associações entre sarcopenia secundária a doenças crônicas e desfechos clínicos em pacientes hospitalizados.
Se por um lado a grande variação entre as definições propostas para identificar a sarcopenia primária dificulta a comparação entre os dados disponíveis, por outro lado a falta de um consenso sobre o diagnóstico de sarcopenia secundária traz a importância de identificar as alterações de força, massa muscular e performance de forma individualizada, utilizando instrumentos disponíveis nos serviços hospitalares públicos. Isso irá permitir uma comparação da magnitude das associações entre os níveis basais e as taxas de declínio desses parâmetros em relação ao tempo de hospitalização e outros desfechos clínicos. Essas medidas poderão nortear ações específicas para prevenção e tratamento desta patologia, permitindo a intervenção precoce e a melhora do prognóstico clínico desses indivíduos.

Metodologia

O presente estudo terá um delineamento longitudinal prospectivo.
População
A população do estudo será composta por pacientes adultos e idosos hospitalizados no Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPel)/ Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Amostra
A amostra será composta por todos os pacientes com idade ≥18 anos que internarem nas unidades clínicas e cirúrgicas do HE/UFPel e atenderem aos critérios de inclusão, durante o período da coleta de dados. Antes do início da pandemia por COVID-19, o hospital admitia cerca de 100 novos pacientes por mês incluindo setores clínicos e de cirurgia oncológica. Estima-se, portanto, avaliar cerca de 400 pacientes. Ainda assim, a amostra será calculada com base nos dados do estudo piloto.
Critérios de inclusão e exclusão
Serão incluídos no estudo pacientes com idade ≥18 anos, de ambos os sexos, internados nas enfermarias das unidades de clínica médica, clínica cirúrgica e redes de urgência de emergência (RUE) do hospital durante os meses de novembro de 2021 a março de 2022, que aceitem participar do estudo mediante preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Serão excluídos do estudo os pacientes admitidos em UTI, quartos e setores de isolamento; considerados terminais na admissão; com amputação bilateral dos membros superiores ou inferiores; portadores de marcapasso; que não compreendam a língua portuguesa; que não conseguirem responder os questionários ou que não realizarem os testes propostos por incapacidade cognitiva. Também serão excluídas mulheres grávidas e internações com previsão de alta em até 72h, a exemplo de algumas cirurgias eletivas.
Logística e caracterização do local
O estudo será desenvolvido no HE/UFPel, na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul. O projeto foi apresentado a Gerência de Ensino e Pesquisa do hospital recebendo autorização formal para a realização do estudo e será cadastrado na Plataforma Brasil, sendo submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) local.
O HE/UFPel/EBSERH presta atendimento a 22 municípios da região sul do Rio Grande do Sul, disponibiliza tratamento clínico e cirúrgico exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), representando uma estrutura de saúde de referência para Pelotas e macrorregião. O hospital realiza os seguintes tipos de atendimento: serviço de apoio diagnóstico terapêutico, ambulatorial, hospitalar, obstétrico, cirurgia geral, oncológica, ginecológica, pediátrica, internação domiciliar, além de intensivismo adulto e neonatal. Atualmente o HE/UFPel conta com 175 leitos e fornece seis refeições ao dia para os pacientes internados65.
A logística da coleta de dados seguirá conforme a figura 4. Todos os pacientes que internarem no HE no período da coleta de dados, serão avaliados quanto aos critérios de inclusão e exclusão em até 72h da sua admissão. Após esta triagem, os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão informados sobre a pesquisa e aqueles que concordarem em participar deverão assinar o TCLE (Apêndice A).

Parte da coleta de dados será proveniente das informações obtidas na anamnese do Serviço de Nutrição (Anexo A) durante a rotina de trabalho, registrada no Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU). Dados não contemplados nesta anamnese a informações relacionadas a internação atual serão coletados de forma retroativa diretamente do prontuário eletrônico do paciente, no sistema AGHU. As informações pessoais podem ser autorreferidas ou ainda respondidas pelo acompanhante do paciente.
As reavaliações semanais serão realizadas nas duas semanas seguintes à admissão, com uma margem de erro de ±2 dias, podendo ser suspensas caso o paciente apresente alguma piora clínica que impeça a coleta dos dados, a pedido da equipe médica ou por negativa de atendimento do próprio paciente. Na impossibilidade de realizar alguma das avaliações nas semanas seguintes serão coletadas as demais variáveis ou utilizados os dados obtidos até a última avaliação. Todas as informações serão registradas tanto no formulário de acompanhamento individual da pesquisa (Apêndice B) quanto no prontuário eletrônico do paciente. O paciente poderá receber tratamento nutricional específico além de exercícios individualizados orientados por educadores físicos, se necessário.
Definição das variáveis de exposição
A força muscular será medida com dinamômetro. Os valores adotados para ponto de corte serão os estabelecidos por Bielemann, Gigante & Horta (2016). Será considerada força manual diminuída o valor menor que 2DP em relação ao valor de referência para a população brasileira adulta jovem, sendo <33,8kg para homens e <18,9kg para mulheres66.
A performance física será medida através do teste TUG. A classificação desse parâmetro ocorrerá com base no tempo para percorrer o teste completo. Os pacientes serão classificados como “performance normal” (<12 segundos) ou “baixa performance” (≥12 segundos)67. Os pacientes previamente restritos ao leito, que não conseguirem ou que se considerarem incapazes de realizar os testes de performance sem ajuda de terceiro serão classificados com “baixa performance”.
A massa magra apendicular será estimada através de equação preditiva utilizando as medidas brutas da BIA. Para adultos será utilizada a equação desenvolvida por Kyle et al. (2003)68 e para idosos a equação desenvolvida por Barbosa-Silva et al. (2020)69. A MMA será ajustada para altura: MMA/altura², para obtenção do IMMA. Será considerado IMMA diminuído o valor menor que 1 desvio padrão (DP) em relação ao valor de referência para a população brasileira adulta jovem, sendo 7,8kg/m² para homens e 5,6kg/m² para mulheres19.
Para o diagnóstico de sarcopenia serão utilizadas as variáveis IMMA, força de preensão palmar e performance. Como não há consenso que determine pontos de corte para a definição de sarcopenia secundária, a presença de sarcopenia será definida quando o paciente apresentar redução de força muscular confirmada pela redução de massa muscular, seguindo as mesmas definições utilizadas para diagnóstico de sarcopenia primária3. Para estadiamento da sarcopenia serão utilizados três estágios: suspeita de sarcopenia, definida como redução apenas de força muscular, sarcopenia como definido anteriormente, e sarcopenia grave, definida como a redução das três variáveis avaliadas (IMMA, força de preensão palmar e teste de performance)3.

desfechos
Tempo de internação
Este dado será coletado do prontuário eletrônico do paciente no AGHU, em dias, subtraindo a data de alta da data de admissão. Exemplo:
Data da alta: 02/02/2021; Data da admissão: 17/01/2021 = 17 dias de internação.
Desfecho clínico da internação
Este dado será coletado do prontuário eletrônico do paciente no AGHU. Há 3 possibilidades neste campo: Óbito, transferência ou alta médica (incluindo evasão). Os pacientes transferidos para outros serviços não serão incluídos nesta análise.
Desfecho 30 dias após a alta
Este dado será coletado através de contato telefônico com o número informado pelo paciente ou acompanhante na admissão. Os pacientes serão contatados após 30 dias de sua alta ou transferência. O entrevistador irá questionar se houve readmissão hospitalar ou óbito desde a saída do paciente do hospital. Será aplicado o questionário WHOQOL-bref para investigar qualidade de vida após a desospitalização.
variáveis interferentes
Com base em estudos anteriores, selecionamos as variáveis a serem coletadas do prontuário eletrônico: sexo, medicações de uso domiciliar, tabagismo, etilismo, escolaridade, história médica prévia, diagnóstico na admissão e na alta, procedimentos realizados durante a internação hospitalar, estadia em UTI. Dados não contemplados no prontuário serão coletados através de entrevista. A ingestão alimentar durante a hospitalização será avaliada semanalmente através do percentual autorreferido (0, 25, 50, 75, 100%) em relação às refeições ofertadas pelo hospital. O paciente também será questionado sobre o número de internações hospitalares nos últimos 12 meses e história prévia de COVID-19, podendo receber auxílio de seu acompanhante para responder essas questões.
Medidas antropométricas
As medidas serão coletadas por nutricionistas/acadêmicos de Nutrição treinados, sempre com os mesmos equipamentos e registradas em formulário de acompanhamento individual da pesquisa.
Peso: será aferido semanalmente utilizando balança plataforma digital Idp 7000 (Caumaq), com capacidade para 200kg e precisão de 50g. Os pacientes serão pesados usando roupas leves, descalços, com os braços caídos ao longo do corpo e olhando para frente70. Caso o paciente possua algum impeditivo para que seja pesado, o peso será estimado utilizando as medidas de altura do joelho e circunferência braquial aplicadas na fórmula proposta por Chumlea et al (1988)71.
Altura: será aferida na internação utilizando estadiômetro acoplado à balança plataforma digital Idp 7000 (Caumaq), com capacidade de 200cm e precisão de 0,5cm. Os pacientes serão medidos descalços, posicionados no plano de Frankfurt70. Para pacientes restritos ao leito a altura será estimada através de equações preditivas utilizando a altura do joelho72.
Circunferência da panturrilha: será aferida semanalmente com fita métrica inextensível, com o paciente em pé e com as pernas expostas. Serão realizadas duas aferições de medida da CP na maior circunferência horizontal da perna direita dos pacientes, que devem se posicionar em pé e com a perna exposta73. Caso o paciente não consiga permanecer em pé, a medida será feita com o paciente sentado ou deitado, com a perna posicionada em ângulo de 90°. Caso haja edema apenas no membro inferior direito a medida será realizada na perna esquerda. Ao final será feita a média dos valores encontrados.
IMC: A partir das medidas de peso e estatura será feito o cálculo do IMC
Dinamometria
Timed up and go (TUG)
Bioimpedância elétrica
Prontuário online AGHU
WHOQOL-bref

Indicadores, Metas e Resultados

A prevalência de sarcopenia na admissão hospitalar, seguindo os critérios propostos pelo EWGOSP (2019), estará associada a idade, menor IMC na admissão, presença de risco nutricional, câncer e doenças pulmonares. Não haverá diferença entre os sexos e a cor da pele.
Baixa força muscular e baixa massa muscular na admissão serão fatores prognósticos independentes para desfechos clínicos negativos: maior tempo de internação, óbito e readmissão hospitalar;

Equipe do Projeto

NomeCH SemanalData inicialData final
ANNE Y CASTRO MARQUES
GABRIELA DE LEMOS ULIANO
LUCIA ROTA BORGES
RENATA TORRES ABIB BERTACCO4
SILVANA PAIVA ORLANDI4

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