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O apoio oferecido pelo Decit/Ministério da Saúde, em financiamento via CNPq, permitiu que os três centros que gerenciam as mais antigas e maiores coortes de nascimento do Brasil (Ribeirão Preto, Pelotas e São Luís) coordenassem esforços, aumentassem consideravelmente a padronização das avaliações realizadas e trabalhassem de forma mais próxima e simbiótica. Foi possível, nesse período, que locais para as clínicas de avaliação das coortes fossem ampliados e melhorados em Ribeirão Preto e São Luís. Esses dois centros também se equiparam de forma que, hoje, as três cidades têm capacidade semelhante para realizar as avaliações de suas coortes. O apoio do Decit permitiu também uma nova rodada de avaliações das nossas coortes de nascimento, base para uma série de estudos e publicações em preparação que serão altamente relevantes para o avanço do conhecimento na área do ciclo vital e para subsidiar políticas e programas de saúde no Brasil.
A execução do presente projeto dar-se-á pela Universidade Federal de Pelotas por meio de parceria/consórcio com as instituições Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto) e Universidade Federal do Maranhão (São Luís) para o desenvolvimento da pesquisa.
Acompanhar o desenvolvimento humano é fundamental para a compreensão de fatores extrínsecos e intrínsecos que levam a determinado comportamento ou estado ao longo da vida. A epidemiologia do ciclo vital enfatiza que exposições a determinados fatores na vida fetal ou nas fases iniciais da vida extrauterina podem influenciar tanto o desenvolvimento de doenças e agravos não transmissíveis como sobre o capital humano. Os estudos em epidemiologia do ciclo vital originaram o ramo da epidemiologia conhecido como origens desenvolvimentistas da saúde e doença (DOHaD na sigla em inglês). Os estudos de coortes de nascimento são fundamentais para se testar hipóteses propostas pelo DOHaD, pois acompanham os indivíduos prospectivamente desde o nascimento (ou gestação) até a idade adulta, investigando possíveis influências em diferentes períodos do ciclo vital.
Estudos de coortes de nascimentos têm tido alta prioridade na agenda de pesquisa em diferentes países. Estes estudos envolvem a definição de um grupo de nascidos vivos em determinado período de tempo e incluem o monitoramento de saúde dos indivíduos ao longo do tempo. A importância dessas coortes vem do reconhecimento de que muitos dos problemas que afetam a vida adulta têm sua origem no início da vida, incluindo a gestação. Estudos que consigam coletar dados ao longo da vida terão informação em qualidade e quantidade suficiente para explorar questões como: obesidade, precursores de outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) do adulto, capital humano e saúde mental.
Em 2010, o projeto denominado “Fatores etiológicos do nascimento pré-termo e fatores perinatais na saúde da criança: coortes de nascimentos em duas cidades brasileiras – BRISA (acrônimo de Brazilian Birth Cohort Studies, Ribeirão Preto and São Luís”), financiado pela FAPESP (proc. N 2008/53593-0), iniciou em dois municípios de características socioeconômicas e demográficas contrastantes: Ribeirão Preto (RP), em São Paulo, localizada em uma das regiões mais ricas no sudeste do país, e São Luís (SL), no Maranhão, uma das regiões mais carentes do Nordeste brasileiro. O principal objetivo do projeto BRISA foi estudar novos fatores de risco para o nascimento pré-termo e suas consequências ao longo da vida. O projeto compreende duas coortes em cada cidade: uma de nascimentos avaliada de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010 e outra coorte iniciada no pré-natal entre fevereiro de 2010 e fevereiro de 2011 com avaliação no quinto mês de gestação em uma amostra de conveniência; ambas foram entrevistadas por ocasião do nascimento e foram novamente estudadas aos 13 a 30 meses de idade.
No momento da execução do presente projeto, as crianças da coorte BRISA estarão nos primeiros anos da vida escolar (2018-2020), sendo esta uma etapa fundamental para o desenvolvimento da criança do ponto de vista social, comportamental e de saúde. O presente estudo pretende investigar possíveis fatores associados ao crescimento e desenvolvimento das crianças da coorte BRISA. Além disso, o estudo permitirá comparar determinantes de desfechos com as coortes estudadas em 1978/79 e 1994 de RP e com a coorte de 1997/98 de SL tendo em vista que os participantes destas coortes também foram avaliados na idade escolar.
Aspectos inovadores do presente projeto:
1. Devido à importância do acompanhamento ao longo da vida, a coorte BRISA (RP e SL) tem um caráter inédito em relação às outras coortes destas cidades, na medida em que inclui uma coorte que foi acompanhada desde o período pré-natal, o que possibilita investigar a influência de determinadas exposições/fatores precoces da gestação no desenvolvimento da saúde e da doença.
2. O presente projeto visa explorar e utilizar instrumentos e medidas de indicadores de desenvolvimento de doenças crônicas ainda pouco utilizados e investigados em crianças na idade escolar.
3. O projeto pretende investigar aspectos comportamentais e de transtornos do neurodesenvolvimento associados aos hábitos de vida da gestante no período pré-natal, da criança no início da vida e no presente:
- SAÚDE MENTAL: Devido à alta prevalência de transtornos mentais detectados em coortes anteriores, neste estudo serão aplicados instrumentos validados para diagnóstico de problemas de saúde mental (M.I.N.I – DSM V).
- COMPOSIÇÃO CORPORAL: Devido ao crescente aumento do excesso de peso e obesidade em todas as faixas etárias, nesta coorte será realizada a avaliação da composição corporal por meio de equipamentos de alta precisão, como BOD POD (pletismografia), Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), Photonic Scanner. Serão avaliadas a gordura corporal, massa magra, massa mineral óssea, índice de massa corporal e circunferência da cintura.
- ATIVIDADE FÍSICA: Devido a alta prevalência de sedentarismo em todas as faixas etárias, a prática de atividade física será avaliada por questionários e medidas diretas como acelerometria.
- SONO: Nas coortes anteriores foi observado que está ocorrendo aumento na prevalência de privação do sono e redução da sua qualidade. Neste estudo, será realizada uma avaliação mais aprofundada do sono, envolvendo questionários, acelerometria e polissonografia.
- Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): Nas coortes anteriores foi observado aumento da prevalência de hipertensão arterial em idade precoce. Neste estudo, será realizado o MAPA para se avaliar a variação da pressão arterial ao longo do dia, incluindo vigília e sono, e desta forma ter uma avaliação mais completa e precisa das alterações da pressão arterial.
Além disso, o Consórcio de Coortes de Nascimento RPS (Ribeirão Preto, Pelotas e São Luís), que estuda Epidemiologia do Ciclo Vital, terá sua coordenação baseada na Universidade Federal de Pelotas, no Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Estas coortes têm dado contribuições relevantes para o conhecimento científico e para a Saúde Pública, tendo gerado mais de 400 publicações em periódicos indexados. A harmonização dos procedimentos de coleta de dados sobre fatores de risco e desfechos a serem avaliados nas próximas visitas das coortes foi uma das primeiras atividades desenvolvidas neste projeto. O uso de procedimentos similares para a coleta de dados é importante, tornando possível a realização de análises conjuntas, o que além de proporcionar experiência de trabalho em rede, aumenta o tamanho de amostra e o poder estatístico do estudo. Além disso, a comparação entre associações, oriundas de populações com diferentes padrões de confundimento, aumenta a inferência causal dos estudos, gerando produtos de alto impacto. Os participantes do Consórcio RPS têm experiência na realização de análises colaborativas com outros grupos nacionais e internacionais.
Por fim, salienta-se que as missões do Consórcio RPS incluem a formação de recursos humanos, pesquisa, transferência de conhecimento e internacionalização. No que concerne à formação de recursos humanos, os três centros participantes do Consórcio RPS têm estreita relação com programas de pós-graduação. Os programas participantes da Universidade Federal de Pelotas apresentam conceito de excelência (conceito 7), como também o programa de pós-graduação em Saúde da Criança e Adolescente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (conceito 6). O Programa em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Maranhão recebeu o conceito 5 na última avaliação quadrienal da CAPES. O reconhecimento da excelência das atividades de formação de recursos humanos na avaliação da CAPES demonstra a capacidade do Consórcio RPS para contribuir na formação de recursos humanos com alta qualificação e capacitados a desenvolver atividades de pesquisa de vanguarda em epidemiologia do ciclo vital. As atividades de pesquisa desenvolvidas pelos participantes do Consórcio RPS contam com a participação de 53 professores, 112 alunos de pós-graduação e 38 bolsistas de iniciação científica.

O Consórcio de Coortes de Nascimento RPS (Ribeirão Preto, Pelotas e São Luís) que estuda Epidemiologia do Ciclo Vital, é uma rede de pesquisa que envolve os três grupos que desenvolvem as coortes de nascimento com maior duração de acompanhamento no Brasil – Pelotas, Ribeirão Preto e São Luís. A coordenação do Consórcio RPS será baseada na Universidade Federal de Pelotas, no Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia.
Coortes de Nascimento de Pelotas:
A coorte de 1982 identificou todos os nascimentos ocorridos nas maternidades da cidade durante o ano e aqueles nascidos vivos cuja família residia na zona urbana da cidade (n=5914) foram examinados e as suas mães entrevistadas. Em anos posteriores, 1983, 1984, 1986, 1997, 2000, 2001, 2004 e 2012 novos acompanhamentos foram realizados. A maioria deles incluiu subamostras da coorte, com exceção dos acompanhamentos de 2, 4 e 23 anos. Aos 30 anos, além das medidas coletadas nos outros acompanhamentos, avaliamos a composição corporal (usando BOD POD), a densidade mineral óssea (usando DXA), a espessura da camada íntima da carótida, a espessura da gordura visceral e subcutânea abdominal (usando ultrassom), função pulmonar, força de preensão manual, espessura do musculo abdutor do polegar e avaliação psicológica com medida do QI. Nos acompanhamentos de 2000, 2004 e 2012, amostras de sangue foram obtidas e armazenadas. DNA obtido na visita de 2004 foi genotipado. Durante a vigência do INCT-CV planejamos realizar nova visita a coorte de 1982, em 2017 (35 anos de idade) nesta visita a estratégia de identificação e acompanhamento dos participantes da coorte será similar à usada em visitas anteriores. O acompanhamento aos 38 anos também será feito na clínica de pesquisa e o exame físico incluirá os mesmos exames realizados aos 30 anos de idade.
Em 1993, iniciou a segunda coorte de nascimento em Pelotas, que também identificou todos os nascimentos hospitalares, foram identificados 5304 recém-nascidos. Subamostras foram acompanhadas com 1, 3, 6 e 12 meses e 4 anos de idade. Aos 11, 15, 18 e 22 anos todos os participantes foram convidados e entrevistados e examinados. Aos 18 e 22 anos o exame físico incluiu a medida da composição corporal, da densidade mineral óssea, a espessura da camada íntima da carótida (somente 18 anos), função pulmonar, espessura do músculo abdutor do polegar e circunferência abdominal. Aos 15 e 18 anos de idade amostras de sangue foram obtidas e DNA foi extraído e o material foi armazenado. Aos 18 anos o QI foi mensurado.
A terceira coorte de nascimentos de Pelotas tem acompanhado todos os nascimentos hospitalares que ocorreram em 2004, foram identificados 4231 recém-nascidos. Com 3 e 12 meses e aos 2, 4 e 6 anos de idade se tentou acompanhar todas as crianças pertencentes à coorte. Em todas as visitas, os responsáveis pelas crianças foram entrevistados e as crianças pesadas e medidas, aos 6 anos de idade o exame físico também incluiu a medida da circunferência abdominal, perímetro braquial, composição corporal, da densidade mineral óssea, pressão arterial e função pulmonar. A atividade física foi avaliada usando acelerômetro e a entrevista psicológica incluiu a medida do QI. DNA foi extraído e armazenado. Os participantes da coorte de 2004 serão avaliados ao longo do ano de 2015, ao completarem 11 anos. As mães serão contatadas a partir dos endereços e telefones registrados na última visita e convidadas a comparecer à clínica juntamente com seus filhos. Utilizaremos registros escolares para identificar crianças e esperamos avaliar cerca de 85% da coorte (N=3500).
Com intuito de avaliar detalhadamente as condições pré-natais maternas, a coorte de nascimentos de 2015 teve início durante a gestação, buscando uma melhor compreensão das relações entre exposições intrauterinas e do início da vida e a saúde materna e infantil. Estratégia de seleção inicial foi similar àquela usada nas coortes anteriores. Aos 3 meses, 1 e 2 anos de idade, todas as crianças e as mães da coorte foram convidadas a participar e foram avaliados eventos neonatais e do início da infância, assim como medidas antropométricas. Peso e altura da mãe e nível de atividade física foram coletados. Aos 4 e 6 anos de idade, novamente se tentará acompanhar toda a coorte.
Coortes de Nascimento de Ribeirão Preto:
Entre junho de 1978 e maio de 1979, as oito maternidades localizadas em Ribeirão Preto foram visitas e as mães residentes no município entrevistadas, visando analisar o comportamento de alguns indicadores da saúde perinatal nas diferentes classes sociais e suas associações com variáveis maternas, biológicas e socioeconômicas. Na idade escolar entre 8 e 11 anos novo acompanhamento foi realizado. Durante alistamento militar (18 anos) os meninos também foram acessados. Nessas reavaliações, foram estudadas repercussões das condições perinatais sobre o crescimento, estado nutricional e outras condições de vida e saúde. Entre 2002 e 2004, 33% dos participantes foram acompanhados e avaliado o efeito de exposições desde o pré-natal até o início da vida adulta sobre o crescimento e perfil de risco para DCNT.
Em 1994, nova coorte em Ribeirão Preto foi composta, incluindo amostra de 1/3 dos nascimentos consecutivos. Uma amostra desta coorte foi avaliada em 2004/05 (10/11 anos) por meio de delineamento complexo de amostragem. Um terceiro estudo foi desenvolvido a partir de 2010 em Ribeirão Preto e em São Luís para identificar novos fatores de risco para o nascimento pré-termo e consequências ao longo da vida. Esse compreende uma coorte de nascimentos avaliada de 1/01 a 31/12 de 2010. Em Ribeirão Preto o estudo foi conduzido nos oito hospitais com serviço de maternidade da cidade. Todas as puérperas procedentes do município foram convidadas a participar. Entre 2011 e 2013 foi realizado o primeiro seguimento destas crianças.
Coortes de Nascimento de São Luís:
Em São Luís a coorte de 1997/98 estudou 2493 nascimentos vivos hospitalares, de 03/97 a 02/98. Foi obtida amostra estratificada por maternidade de 1/7 dos nascimentos. As mães foram entrevistadas por meio de questionário padronizado e foram aferidos peso, comprimento e perimétrico cefálico dos RNs. Foram acompanhados novamente aos 7-9 anos, por meio de amostragem e estudados desfechos em saúde. O segundo acompanhamento desta coorte ocorrerá aos 16-18 anos dos jovens.
Foi realizada a segunda coorte de nascimentos de São Luís, composta por 5166 nascidos vivos hospitalares, decorrentes de amostra estratificada por maternidade de 1/3 dos nascimentos de 2010. Aos 2 anos novo acompanhamento foi realizado com entrevistas e medidas e para uma subamostra foi aplicada a escala Bayley III, verificado consumo alimentar, anemia e exame odontológico.
Em 2009/2010 foi também estudada coorte iniciada no pré-natal (N=1447). As mulheres foram entrevistadas da 22a à 25a semana de gestação, sendo investigadas uma serie de indicadores em saúde e coletadas amostras para análises bioquímicas.
Logística geral:
Durante o período de vigência deste projeto, planejamos realizar os seguintes acompanhamentos:
2018 – acompanhamentos das coortes de 2010 de Ribeirão Preto e São Luís (8 anos)
2019 – acompanhamento da coorte de 2004 de Pelotas (15 anos)
2020 – acompanhamento da coorte de 1982 de Pelotas (38 anos)
2021 – acompanhamento da coorte d 2015 de Pelotas (6 anos)
2022 – acompanhamento da coorte de 2004 de Pelotas (18 anos)
Os aspectos a serem estudados em cada uma dessas visitas são: constituição familiar; avaliação socioeconômica e histórico de morbidades (cuidado da criança, saúde da criança, características da mãe, família e domicílio, gastos com saúde e saúde materna); violência interpessoal; transtornos mentais e QI; alimentação; antropometria (peso e estatura); composição corporal e densidade óssea (via 3-Dimensional Photonic Scanner, BodPod e DXA); atividade física; função pulmonar; pressão sanguínea; disfunção endotelial (VOP); asma e alergia; coleta de sangue e extração de DNA (mecanismos genéticos para DCNT); cefaleia e dor; qualidade do sono (questionário e polissonografia); saúde bucal.

Resultados Esperados:
• Investigar em crianças na idade escolar os desfechos relacionados a exposições a fatores de risco no período fetal, logo após o nascimento e aos dois anos de idade. Os desfechos principais incluem precursores de DCNT, indicadores de saúde mental, dermatoses e indutores de asma, violência, cefaleia e dor e saúde do sono. A proposta envolve duas cidades localizadas em regiões distintas do país, com marcantes diferenças sociais, econômicas e culturais, o que permitirá explorar essa diversidade. Espera-se detectar determinantes comuns aos dois locais e também particularidades em cada local específico.
• Os dados do presente projeto serão comparados aos escolares das coortes de nascidos em 1978/79 e 1994 em RP e 1997/1998 em SL, que também foram avaliados na idade escolar e seguem sendo acompanhados atualmente no projeto. Esta comparação entre coortes permitirá observar mudanças e tendências ao longo do tempo. Desta forma, pretende-se relacionar tendências temporais a desigualdades socioeconômicas e étnicas, como também a mudanças culturais, ambientais e na atenção à saúde num período de mais de três décadas. Espera-se destacar as diferenças regionais de acordo com o grau de evolução das mudanças ocorridas em cada local, tanto nos determinantes quanto nos desfechos.
• Coletar dados de qualidade sobre precursores de doenças crônicas e demais condições descritas para avaliar em diferentes dimensões a saúde da criança na idade escolar. Ainda, o armazenamento dos dados para análises futuras permitirá observar as associações entre exposições a diferentes fatores no presente com o desenvolvimento da saúde e da doença ao longo do tempo. Assim, espera-se contribuir com informações que permitam intervenções para promoção de saúde na população, fornecendo subsídios para atuação mais efetiva das políticas públicas desaúde;
• Fortalecer e expandir a rede de colaboração dos estudos de coorte de nascimentos no Brasil, para explorar da melhor forma todo o potencial que apresentam: ora reunindo informações para análises integradas, onde resultados similares reforçamos achados de um único local; ora utilizando as diferenças culturais e sociais entre as cidades para entender como esses aspectos se relacionam com os desfechos de interesse.