Portal InstitucionalUFPEL

Desde o fim da ditadura civil-militar e com a promulgação da Constituição Federal de 1988, a alimentação e nutrição passou a fazer parte do arcabouço legal do Estado brasileiro, com especial destaque para a lei 8080 de 1990, que colocou a alimentação como um dos principais condicionantes e determinantes da saúde de indivíduos e coletividades (1,2). Com isso, diversas políticas de alimentação e nutrição foram criadas com o objetivo de garantir o Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) para a população brasileira a partir da década de 1990. Entre as diversas políticas criadas, podemos citar a Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional e a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. O esforço na constituição dessas políticas resultou em consistente diminuição da prevalência de insegurança alimentar na primeira década dos anos 2000 (3–5).
Contudo, a crise político-econômica iniciada em 2015 no país culminou com o desmonte de políticas para garantia do DHAA, como a extinção do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) em 2019, órgão que, entre outras funções, exercia o controle social na formulação e execução de políticas e programas de segurança alimentar e nutricional. O desmonte de tais políticas, associado à crise sanitária causada pela pandemia de COVID-19, resultou em aumento da insegurança alimentar (IA) domiciliar (6,7), caracterizada pela falta de alimentos em quantidade suficiente e de qualidade.
De acordo com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada entre os anos de 2017 e 2018, a insegurança alimentar atingia pouco mais de 1/3 dos domicílios brasileiros no período pré-pandemia, com importantes desigualdades regionais em sua prevalência, sendo tal condição mais frequente nos domicílios das regiões Norte e Nordeste do país (6). Durante a pandemia de COVID-19, a situação alimentar dos domicílios brasileiros se deteriorou. Segundo dados do II Inquérito de Insegurança Alimentar no Contexto da Pandemia da COVID-19, quase 60% dos domicílios brasileiros enfrentavam situação de insegurança alimentar em 2022, com especial destaque para a insegurança alimentar grave, que atingiu 15% dos domicílios, uma estimativa de mais de 30 milhões de pessoas em situação de fome (8).
Apesar da região Sul do país ser a que apresenta a menor prevalência desta condição (5,6,8), diferenças importantes dentro desta região são observadas. Por exemplo, enquanto em Criciúma, município localizado no extremo sul de Santa Catarina, observou-se que a prevalência de insegurança alimentar atingia pouco mais de 20% dos domicílios em 2021 (9), dados de Pelotas, Rio Grande e Bagé, municípios localizados na metade sul do Rio Grande do Sul, mostraram situação alimentar pior: nessas três localidades cerca de 30% dos domicílios viviam em tal condição no período entre 2020 e 2021 (9–11).
A insegurança alimentar tem consequências importantes para a saúde e condições de vida dos indivíduos. Ela está associada a menor qualidade da dieta (12,13), com diminuição no consumo de frutas, legumes e verduras (14). Além disso, a insegurança alimentar pode aumentar o risco de desnutrição infantil (15,16). Paradoxalmente, em adultos a insegurança alimentar pode aumentar o risco de obesidade, principalmente em mulheres, aumentando o risco de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (17,18). Além dos desfechos nutricionais relacionados à insegurança alimentar, tal condição pode agravar a saúde mental de indivíduos, já prejudicada em razão da pandemia. Diversos estudos têm apontado que a insegurança alimentar pode aumentar o risco de sintomas depressivos, estresse e ansiedade, por exemplo (19–22).
Os desfechos associados à insegurança alimentar podem ter impacto econômico e de saúde pública importante, podendo aumentar a taxa de mortalidade precoce das populações expostas a tal condição. Nesse contexto, as políticas e ações de alimentação e nutrição a serem formuladas e desenvolvidas no pós-pandemia devem levar em consideração estratégias para diminuir a insegurança alimentar domiciliar, em especial a fome e suas consequências. Assim, faz-se necessário monitorar a prevalência de insegurança alimentar dos domicílios brasileiros a fim de garantir que o DHAA seja assegurado mesmo com as condições adversas que o país enfrenta.
Uma das estratégias recomendadas pelo Ministério da Saúde para monitorar a situação alimentar dos domicílios é a aplicação de um instrumento contendo dois itens para triagem para risco da insegurança alimentar (TRIA), que pode ser aplicado por profissionais de saúde no contexto da rede de atenção primária, por exemplo (23). Tal instrumento, publicado pelo Ministério da Saúde em 2021, permite rápida identificação de famílias em risco de insegurança alimentar, bem como o monitoramento da situação alimentar dos domicílios no território de abrangência da rede de APS. Contudo, para que este instrumento seja aplicado na rotina de Unidades Básicas de Saúde (UBS), é necessária adequada implementação e disseminação da TRIA. Assim, será possível realizar o devido encaminhamento de famílias que vivenciam insegurança alimentar para ações e programas de segurança alimentar e nutricional, como programas de distribuição e acesso a alimentos ou para programas federal, estaduais ou municipais de transferência de renda.

Seleção das UBS participantes do estudo
Serão selecionadas para participar da implementação da TRIA três UBS de cada município. A escolha das UBS será feita com base na prevalência de insegurança alimentar observada em estudos da base populacional realizados entre 2020 e 2021 em ambos os municípios. Em Pelotas, no ano de 2021 teve início o estudo E aí, Pelotas?, estudo longitudinal, de base populacional, realizado com adultos e idosos residentes na zona urbana do município, selecionados a partir de amostragem feita em múltiplos estágios (https://wp.ufpel.edu.br/eaipelotas/). Já entre outubro de 2020 e janeiro de 2021, o estudo Mental Covid foi conduzido no município de Criciúma. Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, realizado com adultos e idosos selecionados a partir de múltiplos estágios de amostragem na área urbana do município (9,26,27).
Em ambos os estudos foi aplicada a versão curta da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), proposta por Santos et al. (28). Apesar de não captar os diferentes níveis de intensidade da IA, tal instrumento permite rastrear famílias com insegurança alimentar e foi escolhido para ser utilizado em ambos os estudos devido ao baixo número de questões, haja vista a necessidade de aplicação rápida dos questionários, considerando a emergência de saúde pública em que o país se encontrava.
Para participar da implementação da TRIA na rotina do serviço, serão selecionadas três UBS de cada município oriundas daqueles territórios com maior prevalência de insegurança alimentar em cada um dos inquéritos citados. Todos os profissionais lotados nas UBS selecionadas serão convidados para fazer parte do estudo.

Avaliação da prontidão organizacional para implementação TRIA
O primeiro passo no processo de implementação da TRIA na rotina de serviço das UBS será a avaliação da prontidão organizacional dos profissionais das UBS selecionadas para o estudo. Prontidão organizacional pode ser definida como o nível de preparo psicológico ou comportamental dos profissionais de uma organização para implementar uma mudança na rotina do serviço (29). No nível coletivo, a prontidão organizacional também é definida como estado psicológico compartilhado, em que os membros da organização de saúde se sentem comprometidos com a implementação de uma inovação e confiantes em suas habilidades coletivas (29,30).
No presente projeto, a prontidão organizacional será avaliada utilizando-se a versão em português do questionário de prontidão organizacional para implementação de mudança em serviços de saúde, proposta por Bomfim et al. (30). O questionário contém 12 itens que correspondem aos domínios de comprometimento e eficácia. Cada um dos doze itens do questionário contém cinco opções de resposta, em uma escala Likert de cinco pontos (1 = discordo totalmente e 5 = concordo totalmente). O questionário de prontidão organizacional será avaliado antes e depois das capacitações para implementação da TRIA na rotina das UBS, de modo a verificar se houve melhoria na percepção de prontidão dos profissionais para implementação da TRIA.

Capacitação dos profissionais da rede de atenção primária à saúde para aplicação da TRIA
Para implementação do instrumento de triagem para risco de insegurança alimentar, serão realizadas duas atividades de capacitação com os profissionais das UBS selecionadas para fazer parte do estudo. As capacitações serão baseadas no documento intitulado Insegurança alimentar na atenção primária à saúde: Manual de identificação dos domicílios e organização da rede (23).
Antes das capacitações, porém, será mensurado o conhecimento sobre insegurança alimentar e fome dos profissionais lotados nas UBS selecionadas para o estudo. Nessa etapa, os profissionais terão o conhecimento avaliado sobre o conceito de insegurança alimentar, sobre a diferença entre insegurança alimentar e fome, sobre as consequências da insegurança alimentar para a saúde de indivíduos e populações, bem como sobre as políticas e programas de alimentação e nutrição existentes que visam promover a SAN.
A primeira atividade de capacitação terá como objetivo apresentar o instrumento para os profissionais da UBS, conceituar insegurança alimentar e seus diferentes níveis e contextualizar o cenário de IA no Brasil nos últimos anos, além de apresentar aos profissionais os determinantes da insegurança alimentar e as consequências que ela pode ter para saúde nas diferentes fases do ciclo da vida, como desnutrição, obesidade, problemas de saúde mental, entre outros.
A segunda atividade de capacitação abordará com os profissionais de saúde o papel da atenção primária como potencial protagonista para garantia da SAN nos territórios. Além disso, será apresentado aos profissionais o instrumento de triagem para risco de IA auxiliando-os a identificar quando um domicílio está em risco de insegurança alimentar, em quais oportunidades a TRIA poderá ser aplicada na rotina do serviço, qual a frequência que ela deverá ser aplicada e como registrar os resultados de rastreamento e monitoramento da insegurança alimentar.
Ao fim das capacitações o conhecimento dos profissionais de saúde participantes da pesquisa sobre o conceito de insegurança alimentar, sobre a diferença entre insegurança alimentar e fome, sobre as consequências da insegurança alimentar para a saúde de indivíduos e populações, bem como sobre as políticas e programas de alimentação e nutrição existentes que visam promover a SAN será reavaliado com o objetivo de analisar-se a qualidade das capacitações propostas.

Identificação e monitoramento da insegurança alimentar no território das UBS
Após as atividades de capacitação para implementação do instrumento para triagem de risco para insegurança alimentar, será construída, de forma coletiva com os profissionais de saúde das UBS participantes do estudo, metodologia para implementação da TRIA na rotina do serviço. Os profissionais serão encorajados a organizar a aplicação da TRIA em oportunidades como consultas individuais, visitas domiciliares, atividades em grupo, durante o pré-natal e em consultas de puericultura, conforme orienta o manual (23). Tal aplicação possibilitará a rápida identificação de famílias em risco de IA e o monitoramento da prevalência de IA no território.
Após organização da aplicação da TRIA na rotina do serviço das unidades, os indivíduos ou famílias que buscarem atendimento na unidade serão monitorados em relação à situação alimentar do domicílio por meio das duas questões que compõem a TRIA: “Nos últimos três meses, os alimentos acabaram antes que você tivesse dinheiro para comprar mais comida?” e “Nos últimos três meses, você comeu apenas alguns alimentos que ainda tinha, porque o dinheiro acabou?”. Em caso de resposta negativa para as duas questões, considera-se que o indivíduo entrevistado e os demais moradores de seu domicílio estão em situação de segurança alimentar. Caso o indivíduo responda positivamente uma questão da TRIA, o indivíduo e sua família serão classificados em situação de insegurança alimentar leve. Resposta positiva para as duas questões da TRIA indicará que o indivíduo entrevistado e sua família estão em condição de insegurança alimentar moderada ou grave.
A TRIA será aplicada por meio do software Research Electronic Data Capture (RedCap), que permite a coleta de dados por meio de dispositivos móveis sem necessidade de conexão com internet (http://www.project-redcap.org). Os profissionais serão treinados para uso do RedCap e ao fim de cada dia de trabalho, os dados coletados serão sincronizados com o servidor de modo a permitir a análise da situação alimentar de cada unidade. Os dados da TRIA serão analisados pela equipe do projeto e os resultados serão compartilhados mensalmente com cada unidade, permitindo o monitoramento frequente da situação alimentar de cada território.
O impacto da implementação da TRIA sobre a qualidade do serviço oferecido à população será mensurado pela cobertura de usuários atendidos cuja aplicação da TRIA foi realizada na unidade, bem como a mudança dessa cobertura ao longo do período de realização do estudo. Também será avaliado o percentual de famílias com insegurança alimentar, em especial com insegurança alimentar grave, que foram orientadas a procurar algum serviço de assistência social que promova a SAN. Além disso, serão realizadas entrevistas com os profissionais ao longo do processo de implementação da TRIA com o objetivo de avaliar os facilitadores e barreiras para a implementação do instrumento na rotina do serviço.

Mapeamento dos equipamentos de Segurança alimentar e nutricional
Concomitante à implementação da TRIA na rotina das UBS, serão mapeados os equipamentos de SAN presentes no território de cada unidade e em cada município analisado. Serão mapeados equipamentos que promovam a segurança alimentar e o DHAA, como banco de alimentos, cozinhas comunitárias, hortas comunitárias, restaurantes populares, entre outros. Além disso, será analisada a presença e frequência de ocorrência de feiras livres nos territórios de cada unidade participante do estudo. O objetivo desse mapeamento será analisar a organização da atenção aos domicílios com insegurança alimentar em cada município, bem como descrever aos profissionais de cada unidade e aos usuários os serviços públicos oferecidos em cada território ou município que visem promover e garantir a SAN. Ademais, tal mapeamento poderá auxiliar na implementação de intervenções sobre educação alimentar e nutricional para as famílias em condição de segurança alimentar pela equipe das UBS.

- Melhoria da prontidão organizacional dos profissionais de saúde da UBS para implementação da TRIA após as atividades de capacitação.

- Implementação da TRIA na rotina das UBS analisadas, permitindo monitoramento adequado das famílias em situação de IA, em especial da insegurança alimentar grave.

- Criação de um observatório de IA com dados da TRIA de dois municípios do sul do Brasil, de modo a monitorar a prevalência de insegurança alimentar e de outros indicadores relacionados e esta condição nos territórios das UBS participantes do projeto, cujos dados serão compartilhados com as equipes, com as secretarias de saúde do município e com outros órgãos que atuem/auxiliem no combate à fome.

- Criação de uma carta de serviços para promoção da SAN e do DHAA, a partir do mapeamento dos equipamentos de SAN, tornando públicas ações e serviços para garantir o DHAA, de modo a aumentar o conhecimento da população em relação aos serviços oferecidos.

- Fortalecimento da rede de proteção social de combate à fome, especialmente naquelas localidades com maior prevalência de IA.